1、糖尿病的临床用药原则糖尿病的临床用药原则 一、糖尿病的定义 二、糖尿病的新诊断标准 三、2型糖尿病的病因和机制 四、胰岛素的使用原则 五、口服抗高血糖和降糖 六、需要明确的问题 一、糖尿病的定义一、糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。二、糖尿病的新诊断标准二、糖尿病的新诊断标准 1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。空腹血浆葡萄糖7.0为糖尿病（需另一天证实）（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）2、糖耐量
2、减低（IGT）餐后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L 糖尿病(需另一天再次证实)3、糖尿病 症状随机血糖11.1mmol/L 空腹血糖7.0mmol/L 餐后2小时血糖11.1mmol/L 随机是指一天中的任意时间 三、三、2型糖尿病的病因和机制型糖尿病的病因和机制 2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。
3、四、胰岛素的使用原则四、胰岛素的使用原则 (一)基本概念 最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前 2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是基础分泌510倍是分泌高峰。3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天2448单位。4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。四、胰岛素的使用原则四、胰岛素的使用原则 2型糖尿病的三大特点：型糖尿病的三大特点：1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。3、峰值降低 应用
4、胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖。四、胰岛素的使用原则四、胰岛素的使用原则(二二)根据血糖的指标决定降糖方法根据血糖的指标决定降糖方法 1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。2、空腹血糖16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。四、胰岛素的使用原则四、胰岛素的使用原则（三）胰岛素分类三）胰岛素分类 1、作用时间分类（牢记）、作用时间分类（牢记）速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作
5、用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，持续18-24小时。长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。2、来源分类、来源分类 动物：牛或猪胰腺中提取。生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。四、胰岛素的使用原则四、胰岛素的使用原则（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射 胰岛素的不同点 1、作用时间 生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。2、生理内生胰岛素与外源胰岛
6、素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素 肝门静脉浓度最高100%周围静脉血浓度20%外源胰岛素 周围静脉血浓度100%肝门静脉血浓度20%3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。需要注意问题需要注意问题 1、2型糖尿病起病时，其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的50%左右，以后每5年丧失50%的速度衰竭(或每年以2-4%的速度衰竭)，一般10年后需用胰岛素。2、2型糖尿病使用胰岛素的目的 休息疗法：解除胰岛素的抑制，保护胰岛B细胞。补充疗法：饮食、运动口服药降糖不理想，白天 用口服药，睡前用胰岛素。替代疗法：2型糖尿病
7、后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效，只有用胰岛素替代。3、1型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始，很少用到50单位/日，2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比1型糖尿病大。需要注意问题需要注意问题 4、目前出现分子胰岛素，诺和锐，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。鱼精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。5、具体方法 R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）一天四次疗法：早R 中R 晚R+睡前N（中效）一天三次疗法：早R 中R 晚30R或50R 早50R 中R 晚30R
8、 一天两次疗法：早50R 午口服药 晚30R 一天一次疗法：白天用口服降糖药 睡前用N 注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前 早饭前用50R控制上午血糖 晚饭前用30R控制夜间血糖 需要注意问题需要注意问题 6、初使剂量几种方法 开始剂量8-12单位 0.2单位/kg 按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）公式 （测量血糖量（毫克100）0.610公斤体重=体内高出于正常的血糖量(毫克折成克数)1)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔18)2)100为正常血糖数值。3)10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。4)0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5)
9、2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素 例：（300毫克100）0.61060=72克 每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。需要注意问题需要注意问题 7、每日胰岛素剂量根据次数配备 一日两次 早2/3 晚1/3 一日三次 早45%午25%晚35%一日四次 早35%午20%晚25%睡前20%8、调整剂量 早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次,2型糖尿病可以1-2次 9、血糖的监测(常规)每天两次 早空腹 餐后2小时 每天四次 早、午、晚餐前+睡前 每天七次 早、午、晚、餐
10、前、餐后2小时+睡前 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖 五、口服抗高血糖和降糖五、口服抗高血糖和降糖 （一）磺酰脲类降糖药 降糖机制 1、SU能刺激细胞释放胰岛素，从而降低血糖。2、SU可以促进肝糖原合成，减少肝糖的产生，并能减缓肝脏葡萄糖向血液中的释放速率 3、SU可使周围组织对葡萄糖的摄取、利用增加，并可增加细胞膜上胰岛素受体的数量，从而使机体的胰岛素敏感性增加。（一）磺酰脲类降糖药（一）磺酰脲类降糖药 格列本脲（优降糖）第二代长效，磺酰脲类降糖药 1、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受
11、体，对胰岛素产生抵抗。2、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。3、可发生严重的致死性低血糖。（一）磺酰脲类降糖药（一）磺酰脲类降糖药 格列齐特（达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药 1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。（一）磺酰脲类降糖药（一）磺酰脲类降糖药 格列奎酮（糖适平）是一
12、种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。瑞格列奈片（诺和龙）新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。（二）双胍类降糖药（二）双胍类降糖药 目前临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出
13、，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。（三）阿卡波糖（拜糖平）（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作
14、用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。（四）胰岛素增敏剂（四）胰岛素增敏剂 罗格列酮片（文迪雅）本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖而需调整二甲双胍用量的情况。肾损害者单用本品勿
15、需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。副作用：有肝损害慎用水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。口服降糖药的具体服法口服降糖药的具体服法 磺酰脲类降糖药餐前30分钟服。阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。六、需要明确的问题六、需要明确的问题 1、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，后抽长效，然后轻轻混匀。2、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。3、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。4、中效、长效、预混胰岛
16、素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。六、需要明确的问题六、需要明确的问题 5、抗凝剂华法林，口服易吸收，与磺脲类降糖药同用，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素，从而使抗凝血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减少剂量。6、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒 六、需要明确的问题六、需要明确的问题 7、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别 夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。“苏木现象”在黎明前曾有低血糖，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。