1、胰岛素泵的概述和工作原理胰岛素泵的概述和工作原理 中南大学湘雅医院内分泌科中南大学湘雅医院内分泌科 蒋铁建蒋铁建 主要内容主要内容 强化血糖控制的重要性 胰岛素泵发展历史 胰岛素泵基本理论 胰岛素泵治疗优势 胰岛素泵治疗适应症 胰岛素泵治疗的现状和展望 为什么血糖要保持在正常范围内？为什么血糖要保持在正常范围内？Why euglycemia?糖尿病的发病率糖尿病的发病率 总计:美国2080万人口 占总人口的7.0%患糖尿病 资料来源：2005,CDC 网站 美国2005年20岁以上人群中糖尿病的总发病率，按年龄分组评估 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 20-39 40-59 6
2、0+百分比百分比 年龄分组年龄分组 糖尿病的发病率糖尿病的发病率 2007-2008年，CDS组织全国 14个省市进行了糖尿病的流行病学调查，估计我国 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达 9240万，其中农村 4310万，城市 4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。*Based on DCCT data Skyler J.Endocrinol Metab Clin North Am.1996;25:243-254.1 3 5 7 9 11 13 15 6 7 8 9 10 11 12 Diabetic retinopathy Nephropathy
3、 Severe nonproliferative or proliferative retinopathy Neuropathy Microalbuminuria Relative Risk A1C 17 19 糖尿病并发症进展风险与糖尿病并发症进展风险与 A1C*OAD+基础胰岛素 OAD+每日多次胰岛素注射治疗 饮食+运动 OAD 单药治疗 OAD 联合治疗 OADs 增量 糖尿病病程糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1c(%)10 更积极的更积极的血糖控制血糖控制策略策略 胰岛素强化治胰岛素强化治疗疗 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致糖尿病的慢性并发症是
4、造成病人致死、致残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重要，而要，而胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗是达到严格血糖控制的是达到严格血糖控制的重要手段。重要手段。胰岛素泵的应用背景胰岛素泵的应用背景 八十年代“强化治疗”的概念开始被应用：是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持平衡，同时经
5、常监测血糖，以使血糖控制在接近正常范围内。胰岛素泵的应用背景胰岛素泵的应用背景 九十年代 一些大型临床试验结果证实强化治疗的优势：美国DCCT 日本Kumamoto 英国UKPDS 强化治疗对糖尿病并发症的强化治疗对糖尿病并发症的 相关风险性相关风险性 1DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977986.2DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103117.4UK Prospective Diabete
6、s Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4 HbA1c 9%to 7%9%to 7%8%to 7%视网膜病变 63%69%1721%肾病 54%70%2433%神经病变 60%微血管病变 41%*16%*Not statistically significant in intervention analysis.Skyler,J:Chronic Complications of Diabetes Endo Met Cl N Am,vol 25,2,p.243-254,June 1996 Adapt
7、ed from DCCT Research Group:N England Journal of Medicine.1993;329:977-986.*Endocrine Practice 2002,8(supp 1),pg.7.AACE recommends less than or equal to 6.5 HbA1c.Minshall M,Roze S,Palmer A,et al.Treating diabetes to accepted standards of care:a 10-year projection of the estimated economic and healt
8、h impact in patients with type 1 and type 2 diabetes in the US.Clin Ther.2005;27:940950.DCCT DCCT 研究结果研究结果 A1C A1C 和糖尿病慢性并发症的相对危险度和糖尿病慢性并发症的相对危险度 1 3 5 7 9 11 13 15 6 7 8 9 10 11 12 眼部病变眼部病变 肾脏病变肾脏病变 神经损害神经损害 A1C 并发症的相对危险度并发症的相对危险度 6.5*美国A1C平均水平控制在 7.8-8.6%AACE 推荐 控制目标 为 6.5%EDIC EDIC 1 1型糖尿病和心血管事件型
9、糖尿病和心血管事件 从从19831989年间共有年间共有1,425 名名1型糖尿病患者入选，型糖尿病患者入选，以达到以达到A1C6.5%的控制目标的控制目标 积极的积极的A1C控制目标控制目标 1375 名名DCCT 患者继续进入患者继续进入 EDIC研究，研究，所有患者转入积极的所有患者转入积极的A1C控制目标控制目标 主要终点：心血管事件主要终点：心血管事件*,非致死性心梗，卒中和心血管死亡非致死性心梗，卒中和心血管死亡 次要终点：微血管和神经系统的长期预后次要终点：微血管和神经系统的长期预后 传统的传统的A1C 控制目标控制目标 双盲双盲 积极的积极的A1C控制目标控制目标 观察观察 D
10、CCT 研究研究 EDIC 研究研究 研究设计研究设计 Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 0.00 0 3 4 5 6 9 1
11、0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 强化治疗强化治疗 常规治疗常规治疗 自入选起的年份自入选起的年份 与常规治疗相比，与常规治疗相比，强化治疗降低心血管疾病的风险达强化治疗降低心血管疾病的风险达42%42%任何预定义心血管事件任何预定义心血管事件 的累积发生率的累积发生率(95的可信区限,9 63%;P=0.02)Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Pa
12、tients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.1 2 7 8 n=1,341 a a 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 强化治疗强化治疗 常规治疗常规治疗 糖尿病强化治疗有效降低糖尿病强化治疗有效降低 首发非致命性大血管并发症的风险达首发非致命性大血管并发症的风险达57%57%a a 非致命性心肌梗
13、塞、卒中或因心血管非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管疾病而死亡的累积发生率疾病而死亡的累积发生率(95%的可信区限,1279%;P=0.02)Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.n=1,34
14、1 自入选起的年份自入选起的年份 DCCT/EDIC DCCT/EDIC 研究研究:早期强化治疗的“记忆效应”早期强化治疗的“记忆效应”EDIC.JAMA 2002;287:25639 常规治疗常规治疗:原原DCCT使用常规治疗的患者使用常规治疗的患者 强化治疗强化治疗:DCCT中已使用强化治疗的患者中已使用强化治疗的患者 EDIC 62%P0.001 A1CA1C没有尽早达标，就可能建立不良的“代谢记忆”没有尽早达标，就可能建立不良的“代谢记忆”时间时间（确诊后年数）（确诊后年数）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1C(%)建立了“不良”建立
15、了“不良”的代谢记忆的代谢记忆 提高并发症提高并发症 发生的风险发生的风险 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 DCCT/EDIC Study Research Group,N Engl J Med 2005,353;2643-53 Duckworth W for VADT.N Engl J Med 2009;360:129-39 DCCT EDIC DCCT强化组后期随访中合并强化组后期随访中合并 心血管疾病患者事件发生率心血管疾病患者事件发生率 下降下降42%(P=0.02)；初次发生非致死性心肌梗死、初次发生非致死性心肌梗死、中风或心血管疾病死亡的风中风或心血
16、管疾病死亡的风 险降低险降低57%(P=0.02)VADT EDIC EDIC 1 1型糖尿病和心血管事件型糖尿病和心血管事件 首个证实早期积极治疗控制A1C与传统治疗相比可降低心血管事件的长期研究 所有心血管事件风险降低42%非致死性心梗、卒中和心血管死亡风险降低57%这些风险的降低要比迄今为止在高血压或是血脂控制研究中所观察到的风险降低都更为显著 这些有益的心血管结果是因为A1C的降低而引起的 控制A1C所起的作用占心血管事件降低的97 结论结论 Nathan,David M;Cleary,Patricia A.;Raskin,Philip;Zinman,Bernard.Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes.New England Journal of Medicine,Dec.22,2005,Vol 353,No.25,pg.2643-2653.MI Microvascular endpoints 80 Adjusted Incidence