1、糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 山西平顺山西平顺 段红伟段红伟 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 概述概述 最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人最为常见、诊断复杂、治疗困难，严重影响糖尿病人生活质量，增加了致残率和致死率生活质量，增加了致残率和致死率 痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、痛性神经病变与自主神经病变治疗更困难，未识别、未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见未治疗的糖尿病神经病变，在基层医院更常见 治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖治疗需要对因对症，对因即糖尿病前期就要加强血糖控制及生活方式干预；糖耐量异常阶段，即可产生神
2、控制及生活方式干预；糖耐量异常阶段，即可产生神经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变经病变，加强运动锻炼，或可逆转糖耐量及神经病变 控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖控制血糖要求稳定、长期、安全、有效，严重高血糖降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变降糖过快，可致严重痛性神经病变和自主神经病变 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 糖尿病神经病变分型糖尿病神经病变分型 包括中枢及周围神经（含自主神经），糖尿病周围神经包括中枢及周围神经（含自主神经），糖尿病周围神经病变较为常见病变较为常见 中枢神经病变包括：大脑、小脑、脑干及脊神经的神经中枢神经病变包括：大脑、
3、小脑、脑干及脊神经的神经元和神经纤维损伤元和神经纤维损伤 周围神经病变包括：远端的、近端的感觉和运动神经损周围神经病变包括：远端的、近端的感觉和运动神经损伤、多发和伤、多发和/或或单发及对称单发及对称和和/或非对称神经损伤、多发或非对称神经损伤、多发的神经根病变，自主神经病变等的神经根病变，自主神经病变等 周围神经病变分型，后篇详述周围神经病变分型，后篇详述 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 糖尿病神经病变的诊断标准糖尿病神经病变的诊断标准 明确的糖尿病史明确的糖尿病史 诊断糖尿病的同时或之后出现神经病变诊断糖尿病的同时或之后出现神经病变 临床症状、体征与糖尿病糖尿病周围神经病变的
4、临床临床症状、体征与糖尿病糖尿病周围神经病变的临床表现相符表现相符 有症状有症状如疼痛、麻木、感觉异常等；如疼痛、麻木、感觉异常等；5 5 项检查项检查踝踝反射、针刺感觉、振动感、压力感、温度感反射、针刺感觉、振动感、压力感、温度感任任 1 1项项异常；无症状时任何异常；无症状时任何2 2项项异常异常 除外其他原因引起的神经病变除外其他原因引起的神经病变 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 糖尿病神经病变诊断分层糖尿病神经病变诊断分层 确诊确诊 有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征 同时存在神经传导功能异常同时存在神经传导功能异常
5、临床诊断临床诊断 有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状和和 1 1项项阳阳性体征；性体征；或无症状，有或无症状，有2 2项或项或2 2项项以上阳性体征以上阳性体征 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 糖尿病神经病变诊断分层糖尿病神经病变诊断分层 疑似疑似 有远端多发性神经病变症状，但无阳性体征有远端多发性神经病变症状，但无阳性体征 或无症状，但有或无症状，但有 1 1项体征阳性项体征阳性 亚临床亚临床 无症状和体征无症状和体征 仅有仅有 1 1项体征阳性项体征阳性 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治
6、疗进展 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 流行病学流行病学 自主神经病变与糖耐量受损有关，自主神经病变与糖耐量受损有关，35%35%痛性神经病变痛性神经病变存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30%30%正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人其痛性神经病变患病率分别为：其痛性神经病变患病率分别为：1.2%1.2%、4.2%4.2%、8.7%8.7%和和13.3%13.3%特发性周围神经病变病人中，特发性周围神经病变病人中，252562%62
7、%为糖尿病前期为糖尿病前期 糖尿病前期病人中，糖尿病前期病人中，131326%26%有神经痛有神经痛 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 生存率及相关并发症生存率及相关并发症 美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者5 5年存活率年存活率约约50%50%；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能异常的糖尿病人群，异常的糖尿病人群，5 5年存活率分别为年存活率分别为90%90%、85%85%、80%80%丹麦丹麦StenoSteno研究所，以致死和非致死心血管疾病为观
8、察研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察终点，研究终点，研究1 1型糖尿病心率变异型糖尿病心率变异(heart rate variability(heart rate variability HRVHRV),将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人,发现发现 HRVHRV可独立预测可独立预测1 1型糖尿病合并肾脏病变的心血管型糖尿病合并肾脏病变的心血管死亡和残疾的发生死亡和残疾的发生 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 生存率及相关并发症生存率及相关并发症 欧洲糖尿病研究所（欧洲糖尿病研究所（EUR
9、ODIALBEURODIALB）研究）研究1 1型糖尿病人发型糖尿病人发现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素，现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素，严重性超过传统危险因素严重性超过传统危险因素年龄、臀腰比、非高密年龄、臀腰比、非高密度脂蛋白度脂蛋白-胆固醇胆固醇 AccordAccord试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了HRVHRV及心电图及心电图 QTQT指数，发现有心脏自主神经病变的病指数，发现有心脏自主神经病变的病人死亡率，是没有合并者的人死亡率，是没有合并者的1.551.552.142.14倍倍 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病
10、神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 生存率及相关并发症生存率及相关并发症 一过性自主神经病变可导致严重后果，一过性自主神经病变可导致严重后果，1989 1989 年英国年年英国年轻的轻的1 1型型糖尿病人猝死病例增加，糖尿病人猝死病例增加，19901990年猝死年猝死5050例，其例，其中中 2222例原因不明；例原因不明；引发媒体对其糖尿病学会的质疑引发媒体对其糖尿病学会的质疑 自主神经病变致死亡率增加发生机制自主神经病变致死亡率增加发生机制 交交感感-副副交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交感神经不能引发低血糖反应（心跳加
11、快、血压增高等）感神经不能引发低血糖反应（心跳加快、血压增高等）停搏；压力感受器受损；停搏；压力感受器受损；QTQT间期间期延长；无痛性心肌缺延长；无痛性心肌缺血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 临床表现临床表现 糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关表现涉及多系统：心血管表现涉及多系统：心血管（HRVHRV）、胃肠、泌尿生殖、胃肠、泌尿生殖、瞳孔活动及出汗异常等瞳孔活动及出汗异常等 糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变糖耐量异常自主神
12、经病变与疼痛常见；自主神经病变高高达达 1/31/3；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制不明确不明确 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 临床表现临床表现 无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起1 1或或2 2型糖尿病发生神经型糖尿病发生神经病
13、变（神经痛），尤其治疗前病变（神经痛），尤其治疗前 AbAlcAbAlc非常高，降糖速度过快者非常高，降糖速度过快者 降糖治疗所致神经病变的特点：降糖治疗所致神经病变的特点：8 8 周发生，病人均有远端肢体疼周发生，病人均有远端肢体疼痛、炙热感痛、炙热感57%57%为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述；为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述；体位性（血压下降体位性（血压下降 69%69%，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀感；男性勃症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀感；男性勃起障碍；副交感系统起
14、障碍；副交感系统HRVHRV及及ValsalvaValsalva试验异常率分别为试验异常率分别为62%62%和和56%56%附附：ValsalvaValsalva试验试验令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧闭声门，增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经闭声门，增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经功能（迷走神经兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验功能（迷走神经兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验 糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 临床表现临床表现 降糖与一般糖尿病神经病变比
15、较降糖与一般糖尿病神经病变比较 降糖所致降糖所致 一般糖尿病所致一般糖尿病所致 急性起病急性起病 隐匿起病隐匿起病 进展迅速进展迅速 进展缓慢进展缓慢 与血糖下降速度有关与血糖下降速度有关 与血糖控制有关与血糖控制有关 自主神经功能异常很常见，自主神经功能异常很常见，如收缩压下降如收缩压下降20mmHg20mmHg (1(1型糖尿病型糖尿病78%78%，2 2型型43%)43%)自主神经病变很少见，如自主神经病变很少见，如 收缩压下降收缩压下降20mmHg20mmHg者，者，（1 1型糖尿病型糖尿病23%23%，2 2型型18%18%）心血管自主神经心血管自主神经病变病变 消化系统自主神消化系
16、统自主神经病变经病变 泌尿生殖系统自泌尿生殖系统自主神经病变主神经病变 其他自主神经其他自主神经 病变病变 直立性低血压、晕厥、冠脉直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死梗死、心脏骤停、猝死 吞咽困难、呃逆、上吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困便秘、腹泻、排便困难难 尿障碍、尿潴留、尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调阳痿、月经不调 体温调节、出汗异常，体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖静脉扩张、对低血糖反应迟钝反应迟钝 糖尿病自主神糖尿病自主神经病变经病变 糖尿病自主神经病变分型糖尿病自主神经病变分型 20132013版中国版中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 起病潜伏缓慢，但糖起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊尿病确诊1 1年内即可年内即可发生，累及多个系统发生，累及多个系统神经，所以病状表现神经，所以病状表现多样。多样。糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊治进展 自主神经病变治疗进展自主神经病变治疗进展 治疗治疗 降糖治疗是基础，其应遵循的原则是：稳定的