1、Company Logo 病例资料病例资料 患者男性，66岁，以“突发意识不清10天伴右侧肢体无力10天”为主诉入院。查体：T37.8，BP117/79mmHg，意识中度昏迷，经口气管插管，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，神经系统检查：双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，水平及垂直玩偶眼征阴性，压眶疼痛刺激可见双上肢内旋屈曲，肌力检查欠合作，四肢肌张力降低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，余神经系统检查欠合作。颅脑CT：左侧大脑前、中动脉供血区大面积梗死。Company Logo NIHSS评分32分，GCS评分8分，存在吞咽功能障碍，体重估计52kg；既往糖尿病病史15年，高血压病史2年；急诊生化：
2、葡萄糖 15.0mmol/L，钠 147.6 mmol/L；尿常规：尿糖(3+)，酮体阴性；糖化血红蛋白A1c 8.60%；入院诊断：急性脑血管病：脑梗死 肺部感染 糖尿病 高血压病 气管插管术后 Company Logo 血糖监测与处理血糖监测与处理 7am普通胰岛素12单位皮下，9am普通胰岛素10单位静推；糖尿病混合奶肠内营养，优泌林R 10-8-8 三餐前半小时皮下注射；Company Logo 血糖监测与处理血糖监测与处理 27.222.619.718.116.21015202530空腹早餐后2小时 午餐后2小时晚餐后2小时睡前3月6日血糖(mmol/L)优泌林R 12-10-10
3、三餐前半小时皮下注射；来得时10单位皮下注射qn；Company Logo 问题问题1 1 糖尿病脑卒中患者急性期血糖控制的目标和策略？脑卒中急性期给予何种肠内营养并避免血糖波动？Company Logo 重症患者血糖控制的目标重症患者血糖控制的目标 80-110 80-130 110-140 140-180 10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 密切监测血糖，防止低血糖 不推荐 10mmol/L Moghissi ES,Korytkowski MT,DiNardo M,et al.American Association of Clinical
4、 Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract,2009,15:353-369.Company Logo 重症患者的血糖控制重症患者的血糖控制 何时开始胰岛素治疗？如何选取适宜种类的胰岛素？如何选取恰当的给药途径？如何进行血糖的监控？如何发现低血糖并及时处理？Company Logo Company Logo 心脑血管疾病 重症手术 感染等重症 泵治疗 皮下注射 泵治疗 皮下注射 泵治疗 皮下注射 静脉输注 泵治疗
5、 静脉输注 住院患者胰岛素使用策略住院患者胰岛素使用策略 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）Company Logo 血糖监测频次血糖监测频次 Company Logo 现实问题现实问题 重症患者存在颅高压、消化道出血等急性并发症，无法实施规律的肠内营养，持续静脉应用胰岛素泵入，增加低血糖风险；非ICU住院的重症患者目前的血糖监测流程无法满足血糖控制的要求；多数重症患者存在一定程度的意识障碍，低血糖反应不明显（无知觉性低血糖），容易被忽视；如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并避免低血糖发生？避免低血糖发生？Company Logo 胰岛素使
6、用的思考胰岛素使用的思考 2010年ADA糖尿病诊治指南：持续静脉胰岛素输注是血糖达标的最有效的方法，皮下胰岛素注射是应激性高血糖患者较好的控制血糖的方法。2010年中国2型糖尿病防治指南：每日1次基础胰岛素可作为胰岛素起始治疗方案。Company Logo 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 配配 方方 主要营养物组成主要营养物组成 特特 点点 适用病人适用病人 碳水化合碳水化合物物 氮氮 源源 脂脂 肪肪 整蛋白配方整蛋白配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 长链或长链或 中链脂肪中链脂肪酸酸 营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉 胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者 预消化配方预消化配
7、方 糊精糊精 短肽或短肽或 短肽短肽+氨基氨基酸酸 植物油植物油 易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣 胃肠道有部分消化功能胃肠道有部分消化功能者者 单体配方单体配方 葡萄糖葡萄糖 结晶氨基结晶氨基酸酸 植物油植物油 易消化，吸收易消化，吸收 用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者 免疫营养配方免疫营养配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等 创伤病人、大手术后病创伤病人、大手术后病人人 匀浆膳匀浆膳 蔗糖蔗糖 牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋 植物油植物油 营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要肠道的消化吸收功能要求较高，
8、基本上接求较高，基本上接近于正常功能近于正常功能 组件膳组件膳 单一的营养成分单一的营养成分 适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分 低糖高脂配方低糖高脂配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 脂肪提供脂肪提供5050以以上热卡上热卡 适合糖尿病、通气功能适合糖尿病、通气功能受限的重症病人受限的重症病人 高能配方高能配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 热卡密度高热卡密度高 适合限制液体摄入患者适合限制液体摄入患者 膳食纤维配方膳食纤维配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 添加膳食纤维添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症适合便秘或腹泻的重症病人病人 Company
9、Logo 指南意见指南意见 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)：重症患者的营养支持中，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。CSPEN肠外肠内营养临床指南（2006）：对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用型肠内营养制剂（A级证据）。应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入（C级证据）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）：糖尿病或血糖增高患者有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）Company Logo 糖尿病专用配方有助于改善餐后血糖糖尿病专用配方有助于改善餐后血糖
10、 Elia M,Ceriello A,et al.Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with diabetes.J Diabetes Care.2005;28:2267-2279.Company Logo MAGE：平均血糖波动幅度 Day 3 *Different between groups,p0.05 Day 1Day 2Day 3Day 4Day 1Day 2Day 3Day 4050100150200250STFDSFDaysGlucose,mg/dLDiabe
11、tes-specific nutritional formulas demonstrate better glycemic responses in patients with diabetes.Standard formula resulted in:higher prandial glucose*higher average blood glucose greater MAGE:83.9 mg/dL*DSF resulted in:lower prandial glucose*lower average blood glucose lower MAGE:45.3 mg/dL*Alish e
12、t al.,2008 Company Logo Company Logo 瑞代平稳血糖的缓释机制瑞代平稳血糖的缓释机制 果糖GI（血糖生成指数）：2030 木薯、玉米GI：4155 Company Logo 瑞代平稳餐后血糖瑞代平稳餐后血糖 Company Logo 血糖监测与处理血糖监测与处理 瑞代1000ml，营养泵持续胃管内泵入50ml/h；来得时12单位皮下注射qn；Company Logo 血红蛋白监测血红蛋白监测 Company Logo 淋巴细胞计数淋巴细胞计数 Company Logo 血浆白蛋白监测血浆白蛋白监测 28.72822.52022242628303.43.113.
13、16血浆白蛋白(g/L)日期 Company Logo 问题问题2 2 重症患者在控制血糖的同时如何兼顾营养素平衡？所需的营养素如何计算和调整？Company Logo 营养素的需求营养素的需求 Company Logo Company Logo 营养素计算营养素计算 小于小于35%小于小于10%6-11%25-30g/d 52g/d 900kcal Company Logo 营养素调整营养素调整 复方氨基酸 250ml ivgtt qd；白蛋白 20g ivgtt qd 摄入蛋白质克数37.80.98.06 42g 热氮比：900：（426.25）133：1 Company Logo 血浆白蛋白监测血浆白蛋白监测 28.72822.539.420253035403.43.113.163.22血浆白蛋白(g/L)日期