1、蒋琳，女，医学博士，江苏省人民医院内分泌科副主任医师，研究生导师。主要从事2型糖尿病的防治、糖尿病足病的诊治以及甲状腺疾病的诊治。2006年2007年赴澳洲悉尼大学第一附属医院暨阿尔弗莱德王子医院糖尿病中心访问学习一年。江苏省人民医院内分泌科江苏省人民医院内分泌科 蒋琳蒋琳 副主任医师副主任医师 糖尿病血管病变的发病机制糖尿病血管病变的发病机制 与临床处理原则与临床处理原则 20132013年年IDFIDF第六版糖尿病地图第六版糖尿病地图 治疗人群 2940万 诊断人群 3440万 患病人群 1.139亿 47.7 66.2 30.1%85.4%2013年9月最新流行病学研究发表在JAMA杂志
2、：中国成人糖尿病患病率已增至11.6%，总人数已达到1.139亿，其中只有2940万接受降糖治疗 Xu Y,Wang L,He J,et al.JAMA,2013,310(9):948-59 N=98,658，年龄18岁 中国糖尿病患病和诊疗现状严峻中国糖尿病患病和诊疗现状严峻 糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用糖尿病并发症明显增加患者的医疗费用 012341.Williams et al 2002.Diabetologia;45:S13-17.2.Wang et al 2009.Value in Health;12(6):923-9.花费影响*Williams et al 2002 欧洲欧洲
3、 亚洲 01234Wang et al 2009*与无并发症患者的花费比较与无并发症患者的花费比较 1.7x 2.0 x 3.5x 1.7x 1.5x 2.1x 无并发症 微血管 并发症 大血管 并发症 微血管与 大血管并发症 无并发症 微血管 并发症 大血管 并发症 微血管与 大血管并发症 中国中国 工作年龄成人致盲的第一位原因1 终末期肾病的首要原因4 心血管死亡和中风增加24倍2 非创伤性下肢截肢的第一位原因5 1.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.3.Gr
4、ay RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).糖尿病慢性并发症致死致残率高糖尿病慢性并发症致死致残率高 眼眼 心脏，冠脉循环心脏，冠脉循环 肾肾 脑和脑循环脑和脑循环 外周神经系统外周神经系统 下肢（外周血管疾病）下肢（外周血管疾病）糖尿病足糖尿病足 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3 Stratton IM et al.BMJ 2000;32
5、1:40512.020406080100120140160567891011任何糖尿病终点事件微血管终点事件心肌梗死平均 HbAIc(%)每1000人年的校正发病率(%)并发症的发病率 N=4,585*p0.0001 HbA1c 每下降每下降1%风险降低风险降低*相对危险度 N=3,642-1%糖尿病 相关的死亡 心肌梗死 微血管 并发症 外周血管病(ns)早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症早期且长期控制血糖达标，显著减少糖尿病并发症 UKPDS研究：20年干预性试验(1977-1997)，5102名新诊断T2DM患者入组从6年到20年，平均随访10年 尽早控制血糖达标，减少并发症相
6、关费用尽早控制血糖达标，减少并发症相关费用 Shetty S,et al.J Manag Care Pharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P7%N=3559 HbA1C7%N=3121 2000 1500 1000 500 0 1171 1540 糖尿病慢性并发症的分类糖尿病慢性并发症的分类 中国2 型糖尿病防治指南2010年版 微血管微血管 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变 大血管大血管 心脑血管病 下肢血管病变 糖尿病足糖尿病足 危险因素和并发症危险因素和并发症 微血管病变微血管病变 眼睛眼睛 肾脏肾脏 神经神经 大血管病变
7、大血管病变 缺血性心脏病缺血性心脏病 周围血管病变周围血管病变 中风中风 足 高血压高血压 吸烟吸烟 凝血功能凝血功能 障碍障碍 血脂异常血脂异常 炎症炎症 高血糖高血糖 2 2型糖尿病的自然病程与血管病变的发生型糖尿病的自然病程与血管病变的发生 遗传背景 比如:胰岛素敏感性 胰岛素分泌 并发症 :环境因素 营养 肥胖 体力活动过少 年龄 0-15+15-40+15-60+25-70+胰岛素抵抗 高胰岛素血症 高密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯 高血压 动脉粥样硬化加速 糖耐量受损 餐后高血糖 空腹血糖升高 死亡 假性正常胰岛素 视网膜病变 肾病 神经病变 低胰岛素血症 失明 肾衰 截肢 缺血性心脏
8、病 中风 微血管并发症 大血管病变 致残 致残 糖尿病大血管病变的特点糖尿病大血管病变的特点 发生早，随病程进展而加剧 临床症状不典型 病变进展速度快 病变严重且广泛，易合并多支，多处病变 远端血管病变更重 介入治疗效果差，复发率高 易伴发多种代谢异常 糖尿病大血管病变的特点糖尿病大血管病变的特点 慢性并发症发生率高、多种并发症同时存在 急性并发症易误诊，病死率高 老年人多脏器功能减退，使用药物明显受限 老年患者对治疗的顺应性差 2 2型糖尿病和冠心病型糖尿病和冠心病/等危症等危症 7年间心梗的发病率年间心梗的发病率(%)糖尿病糖尿病(n=1059)非糖尿病非糖尿病(n=1373)0 10 2
9、0 30 40 50 无糖尿病，无心梗 无糖尿病，心梗 糖尿病，无心梗 糖尿病，心梗 5 15 25 35 45 3.5 18.8*20.2 45 Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229-34*p0.001 与无糖尿病无心梗相比 p0.001 与糖尿病无心梗相比 什么是心血管代谢风险什么是心血管代谢风险?一组提示患者总体心血管疾病和糖尿病风险的危险因素的集合 包括内脏肥胖和其他在心血管风险评估时通常不会考虑到的指标 患者有一个危险因素，就有可能有其他的危险因素;心血管疾病的风险最终确定依赖于患者存在有多少种心血管代谢风险组分 注意并非所有的危险因素
10、都有相似的权重 美国糖尿病学会.Understanding Cardiometabolic Risk:Broadening Risk Assessment and Management.有必要对糖尿病患者心血管的代谢风险进行评估 危险因素 大血管病变 微血管病变 高血糖+糖化血红蛋白+多元醇代谢亢进+血浆糖蛋白升高+血小板凝集性增高+血清胰岛素高值+血清胰岛素低值+血清胆固醇升高+血清HDL-C低值+糖尿病血管病变发病及进展的危险因素 危险因素 大血管病变 微血管病变 高血压+肥胖+脂质摄入过多+吸烟+糖尿病病程+年龄增长+遗传因素+糖尿病血管病变发病及进展的危险因素-2 糖尿病心脑血管病防治
11、糖尿病心脑血管病防治 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍，病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早 发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性 脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病 每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤 控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第29-32页 动脉粥样硬化 动脉横断面动脉横断面 糖尿病下肢血管病变糖尿病下肢血管病变 主要指下肢动脉病变，发生风险是非糖尿病患者的2倍 发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差 常累及股深
12、动脉及胫前动脉等中小动脉 50岁以上糖尿病患者，运动时出现下肢不适症状或运动功能下降，下肢血管检查异常，心血管危险因素评估异常 控制高血糖 控制高血压，改善血脂异常；阿司匹林，血管扩张剂 间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒 血管腔内微创治疗和外科手术 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第2,42-44页 糖尿病足病糖尿病足病 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第44-46页 是最痛苦的一种慢性并发症，是致残的主要原因 预防胜于治疗 有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等 有神经病变症状；血管状态不佳 足部皮肤异常；
13、骨/关节畸形；不合适的鞋袜 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症-糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 白内障白内障 青光眼青光眼 糖尿病主要眼部并发症糖尿病主要眼部并发症 21 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010年版.第38-41页 是导致成年人群失明的主要原因 可出现视网膜出血，视网膜微血管异常，黄斑水肿等 主要：糖尿病病程，血糖控制不良，高血压及血脂紊乱 其他：妊娠，糖尿病肾病 1型糖尿病：发病3年后首诊，每年1次随诊 2型糖尿病：确诊时首诊，每年1次随诊 妊娠糖尿病：妊娠前或妊娠初3月首诊；随诊：NPDR中度：每312个月，NPDR重度：
14、每13个月 糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（20022002年）年）病变严重程度病变严重程度 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 轻度非增殖期（NPDR）仅有微动脉瘤 中度非增殖期（NPDR）微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 重度非增殖期（NPDR）出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期（PDR）出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病
15、防治指南.2010年版.第39页 背景性视网膜病变背景性视网膜病变 早期的非增殖型糖尿病视网膜病变 I期 微血管瘤、出血、II期 硬性渗出、III期 棉絮状软性渗出、I期 II期 III期 增殖性视网膜病变增殖性视网膜病变 晚期严重的增殖型糖尿病视网膜病变 IV 新生的异常血管、V 玻璃体出血 VI 纤维状瘢痕 IV期 V期 VI期 治治 疗疗 治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视治疗目标：最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤力损伤 制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划制定随诊计划：按视网膜病变程度制定随诊计划 治治 疗疗 光凝固治疗光凝固治疗 主要用于治
16、疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿斑水肿 临床有意义的黄斑水肿是临床有意义的黄斑水肿是 发生在黄斑中心凹发生在黄斑中心凹1 1个视盘直径范围内的视网膜增厚个视盘直径范围内的视网膜增厚 硬性渗出出现在中心凹周围硬性渗出出现在中心凹周围500500 范围范围 视网膜水肿出现在中心凹视网膜水肿出现在中心凹500500 范围范围 治治 疗疗 治治 疗疗 糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变的玻璃体手术治疗 不吸收的玻璃体积血不吸收的玻璃体积血 牵引性视网膜脱离影响黄斑牵引性视网膜脱离影响黄斑 牵引孔源混合性视网膜脱离牵引孔源混合性视网膜脱离 进行性纤维血管增殖进行性纤维血管增殖 眼前段玻璃体纤维血管增殖眼前段玻璃体纤维血管增殖 红血球诱导的青光眼红血球诱导的青光眼 黄斑前致密的出血等黄斑前致密的出血等 治治 疗疗 采用严格的血糖、血压、血脂（甘油三酯）控制措施可显著减少和延缓糖尿病视网膜病变的发生和发展 糖尿病视网膜病变的药物治疗 目前尚未证实有确切的治疗糖尿病视网膜病的药物 治治 疗疗 治治 疗疗 糖尿病患者的白内障手