1、糖尿病诊治新进展 从治疗指南到临床实践 糖尿病概述 糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和相对缺乏（包括细胞衰变和胰岛素抵抗)，胰岛素的生物效应降低(胰岛素抵抗，胰岛素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降)，引起的以慢性高血糖为特征的一组代谢病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑及血管等。WHO 2WHO 2型糖尿病流行病学资料型糖尿病流行病学资料 在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖尿病人口最多的国家之一，估计糖尿病人数还会增加 British Diabetic Association,The Kings Found
2、 Report 1996 IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994 流行病学-WHO 报告 全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿 1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿 预测 2010年约 2.39亿 2025年约 3.00亿 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发 展中国家流行 糖尿病患者人数最多的三个国家 Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431 0 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国糖糖 尿
3、尿 病病 人人 数数 （百万）（百万）不同年龄的糖尿病患病率已诊断与未诊断 比例%0 5 10 15 20 25 20-44 45-54 55-64 65-74 已诊断 未诊断 年龄(岁)Harris MI et al.Diabetes.1987;33:523-534 糖尿病并发症患病率 0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%Diabetes Care Data Collection project 1998 糖尿病慢性并发症 高血压 2 倍 脂质异常 3 倍 冠心病 4 倍 肾衰 17 倍 失明 25 倍 截肢 15 倍 糖尿病的
4、分类（病原学）1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 妊 娠 糖 尿 病 ADA,Diabetes Care 21,Suppl 1,1998 1 型 糖 尿 病 免疫介导糖尿病：包含以前所称IDDM或青少年发病糖尿病。本型是由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。其标志有：ICA、IAA、GAD 特发性糖尿病：具有1型糖尿病的表现而无明显病因学发现，呈现不同程度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒，但始终无自身免疫反应的证据。成人晚发自身免疫性糖尿病（LADA）LADA诊断要点：将诊断要点：将2048岁发病，发病时多饮、多岁发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体
5、重下降快，尿、多食症状明显，体重下降快，BMI25，空腹血，空腹血糖糖16.5mmol/L作为考虑诊断作为考虑诊断LADA的临床基本点，的临床基本点，加上空腹血浆加上空腹血浆C肽肽0.4nM/L，早餐空腹，早餐空腹2两馒头餐两馒头餐后后1小时或小时或2小时小时C肽水平肽水平0.8 nM/L，即，即C肽或胰岛肽或胰岛素水平呈低平曲线；或素水平呈低平曲线；或GAD抗体阳性，或抗体阳性，或HLADQB1链等链等57位点为非天门冬氨酸纯合子（位点为非天门冬氨酸纯合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断LADA。特殊型糖尿病 1、细胞遗传缺陷（MOD
6、Y)2、胰岛素作用遗传缺陷，如A型胰岛素抵抗，脂肪萎缩性糖尿病等 3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、肿瘤、血色病、纤维钙化性胰腺病等 4、内分泌性疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、胰升糖素瘤等 5、药物或化学因素诱致，如Vacor、糖皮质激素、二氮嗪、苯妥英钠、干扰素等 6、感染，如先天性风疹，巨细胞病毒等 7、少见的免疫介导性糖尿病，如抗胰岛素受体 8、遗传性糖尿病综合症，如Klinefelter综合症、Turner综合症、Huntington 舞蹈病、Prader-willi综合症等 MODY（青年人中的成年发病型糖尿病）特点：1、诊断糖尿病时年龄0.3nmol/L，糖刺激后0.
7、6 nmol/L；5、有3代或3代以上常染色体显性遗传史。1型和2型糖尿病的区别 1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见 糖尿病代谢紊乱的病理生理 血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 减 少 肝 糖 输 出 增 加 脂 肪 代 谢 紊 乱 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝，FFATG 酮 症 高脂血症血脂异常 蛋白质代谢紊乱 负氮衡 高血糖的发生机理 胰胰 岛岛 素素 分分 泌
8、泌 减减 少少 肝肝 糖糖 生生 成成 增增 加加 肝肝 脏脏 高高 血血 糖糖 症症 葡葡 萄萄 糖糖 摄摄 取取 减减 少少 肌肌 肉肉 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994 胰胰 腺腺细胞细胞胰岛素缺乏胰岛素缺乏 2型糖尿病的临床表现 三 多 一 少 乏 力，虚 弱 视 力 模 糊 皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染 周 围 神 经 病(P
9、SMN)外 阴 瘙 痒、阴 道 炎 胃 肠 不 适 肾 功 能 不 全 勃 起 功 能 障 碍 糖尿病诊断标准(WHO 1998)(每种检查必须重复一次以确诊)典型的糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL(11.1mmol/L)或 空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或 OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19 典型症状=多尿，多饮和不明原因的体重减轻 随机=无论何时进食，一天中的任何时间 空腹=至少8小时无热卡摄入 要求使用葡萄糖负荷(7
10、5g)OGTT=口服葡萄糖耐量试验 糖尿病的诊断标准 为什么空腹血糖由140mg/dL(7.8mmol/l)降低到126mg/dL(7.0mmol/l)?因为微血管和大血管病变发生在较低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到达140mg/dl时已发生心血管病,死亡率增加，采用糖尿病视网膜病变发生的血糖阈值作为切割点，空腹血糖水平应规定为126mg/dl(7.0mmol/L)，可符合糖负荷后2h血糖水平为200mg/dl(11,1mmol/L),这样便于早期筛查，诊断并及时治疗糖尿病。糖尿病的诊断步骤 OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 NGT 糖糖 耐耐 量量
11、 正正 常常 IGT 糖糖 耐耐 量量 减减 低低 糖尿病人随诊常规 根据病情需要可定期门诊：每周/每两周/每月/每3个月/每半年/每年 症状、饮食、病人自我监测情况 体格检查:身高、体重、血压、浮肿、血管搏动、皮肤 神经系统、眼底和白内障、下肢(足)。辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白尿、血糖(空腹和餐后)糖化血红蛋白、HbA1c 肝功、肾功、血脂(TC、TG、HDL-C)糖尿病教育:饮食、运动、个人卫生指导 合理用药 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(DKA)非酮症高渗性糖尿病昏迷(HHS)DKA HHS 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 1500 1000 500 葡萄糖mg
12、/dl 糖尿病慢性并发症概述 微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病 糖尿病大血管并发症的危险因素 Chait A et al.In:Kahn RC et al,eds.Joslins Diabetes Mellitus.13th ed.Philadelphia,Pa:Lea&Febiger;1994:648-664.心脑血管病心脑血管病 动脉粥样动脉粥样 硬化家族史硬化家族史 吸吸 烟烟 中心性中心性 肥胖肥胖 高胰岛素血症高胰岛素血症 胰岛素抵
13、抗胰岛素抵抗 血脂异常血脂异常 高血压病高血压病 糖尿病大血管病变的预防措施 严格控制血糖 严格控制血压 纠正脂代谢紊乱 控制体重 戒烟 适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂阿斯比林 非药物和/或药物治疗 糖尿病的治疗 治疗目的 纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症（血管病变为主）防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 恢复正常体重及体力,维持正常的社会活动 2型糖尿病治疗的总策略 饮食控制 合理的体育运动 口服抗糖尿病药 1 促胰岛素分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）2 双胍类 3 葡萄糖苷酶抑制剂 4 胰岛素增敏剂（格列酮类）胰岛素（短效、中效、长效；动物或人体；胰岛素类同物，给予方式)控制其
14、它心血管危险因素 -高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。糖尿病控制目标 良好 一般 不良 全血血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 Mmol 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白%7.5 血压 mmHg 130/80-140/90 140/90 糖尿病控制目标 良好良好 一般一般 不良不良 体重指数体重指数 kg/mkg/m 男男 2525 2727 2727 女女 2424 2626 2626 总胆固醇总胆固醇 mmol 1 1.1 1 1 1.1 1-0 0.9 9 0 0.9 9 甘油三脂甘油三脂 mmol 1 1.5 5 2 2.2 2 2 2.
15、2 2 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmol 4 4.0 0 饮食治疗的目标 控制和平衡代谢 尽可能维持接近正常的血糖水平 预防和治疗急性和慢性并发症 达到满意的血脂水平 通过合适的营养提高整体健康 通过充足的热量供给使成人达到和维持理 想体重;保证儿童和青少年的正常生长和 发育;满足妊娠和哺乳妇女代谢增长的要求，或消耗性疾病如肺结核病康复的需要 糖尿病人的热量供给(千卡kg 标准体重)劳动强度 肥胖 正常 消瘦 卧床 15 15-20 20-25 轻体力劳动 20-25 30 35 中体力劳动 30 35 40 重体力劳动 35 40 40-50 大庆研究:饮食和运动 预防IGT发
16、展成2型糖尿病 0 10 20 30 40 50 60 70 对照 饮食 运动 饮食+运动 6年糖尿病 发生率 潘孝仁等 Diabetes Care 1997;20:537-44%IGT 糖耐量异常糖耐量异常 6 年 糖 尿 病 发 生 率 糖尿病口服降糖药 磺脲类、非磺脲类(促胰岛素分泌剂)双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 磺脲类药物的作用机制(一)刺激胰岛素分泌 降低肝糖生成 肝脏 血糖控制 增葡萄糖摄取 肌肉 胰腺 ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994 磺脲类药物的作用机制(二)磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素 葡萄糖 ATP敏感的 K+通道关闭 GLUT-2 胰岛素 Ca2+通道开放 胰岛素 葡萄糖 6-磷酸 葡萄糖 葡萄糖激酶 去极化 细胞排 颗粒作用 颗粒转位 K+通