1、卫生部医疗服务标准推广项目 基层医院慢性疾病管理培训 主管单位：卫生部医政司 主办单位：卫生部医疗服务标准丏业委员会 承办单位：中国医师协会 协办单位：赛诺菲基层医疗事业部 糖尿病诊断和治疗 质量控制标准 卫生部部长令 卫生部办公厅 卫生部政策法规司 卫生部医疗服务标准丏业委员会 卫生部医政司 卫生部医管司 収布 制订 监管 卫生部医疗服务标准丏业委员会 中国医师协会 宣传贯彻 是由卫生部直接制定的法律法规 是法律规定的鉴定医疗事故的唯一法律依据 违反的后果即为医疗事故 由卫生部医政司、医管司监督管理执行 卫生部医疗服务标准 标准名称 糖尿病诊断与治疗质量控制标准 项目编号：20121106
2、项目负责人 宁 光 上海交通大学附属瑞金医院 起草单位 王卫庆 上海交通大学附属瑞金医院 单忠艳 中国医科大学 肖新华 中国医学科学院北京协和医院 纪立农 北京大学人民医院 翁建平 中山大学附属第三医院 函审单位 共103 家单位,104名丏家 覆盖30个省、市、自治区 其中三级医院74家，二级医院18家，一级医院11家。会审单位 共53家单位，53名丏家 覆盖27个省、市、自治区，其中三级医院49家，二级医院2家，一级医院2家。标准与指南的区别 标准 指南 制订单位 卫生部医疗服务标准丏业委员会 行业协会 収布单位 卫生部 行业协会 主管单位 卫生部医政司/医管司/政法司 行业协会 法律地位
3、 具有法律效力 仅供学术参考 行业地位 业内达成广泛共识 主要是引领学科収展 主要职责 保护和制约医患双方 规范医疗行业 适用范围 适用亍医患双方 适用亍医疗机构 本“标准”的制定旨在规范各级医疗机构对糖尿病患者诊断、治疗、患者教育、血糖检测、危险因素评估、后期随访和监测，并实施质量控制，以提高我国糖尿病的预防和治疗水平。标准制定的目的 诊断糖尿病的血糖切点诊断糖尿病的血糖切点 a)空腹血糖7.0 mmol/L(126 mg/dL)；b)OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)；c)随机血糖11.1 mmol/L(200 mg/dL)。有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多
4、食、体重减轻等），并符合 a)、b)或 c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合 a)或 b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。糖尿病的诊断 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医
5、疗机构二级或以上医疗机构完成完成 目标值原则应低于7.0，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3 mmol/L8.9 mmol/L,理想的空腹血糖5.0 mmol/L7.2 mmol/L,餐后血糖10 mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。血糖控制目标 胰岛素治疗：胰岛素治疗：1 1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗。可供选择的胰岛素：可供选择的胰岛素：常规胰岛素 胰岛素类似物 中长效胰岛素 预混胰岛素。胰岛素注射方案胰岛素注射方案 常规方法有：一天多次注射包括基础胰岛素及三餐前胰岛素注射，或持续皮下胰岛素注射即胰
6、岛素泵（此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）1 1型糖尿病移植治疗型糖尿病移植治疗 目前，可通过下列三种途径重建1型糖尿病患者体内的功能性胰岛细胞总量，即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床研究阶段，有待进一步完善。（由于移植技术要求较高，此项治疗方式应限于二级或以上医疗机构有资质的内分泌专科）。1型糖尿病的治疗 1型糖尿病质控环节及评价标准 确诊的糖尿病患者（糖尿病筛查与诊断标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能 胰岛素治疗 门诊随访：规律监测血糖，建议每天4次左右2-3个月：糖化血红蛋白 判断血糖
7、是否达标（2分）：目标：糖化血红蛋白7.0%是 否 继续原方案治疗及门诊随访（2分）血糖达标长期随访，各级医院（包括社区医院）（3分）调整治疗方案，继续随访（2分）1.静脉血浆糖检测（2分）2.判断静脉血浆糖是否达 标（2分）3.患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能 评价标准（必评指标糖化血红蛋白）评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分 合格：6分，8分 不合格：6分 糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格糖化血红蛋白检测，则评分不合格。2型糖尿病的药物治疗 生活方式干预 单药治疗 二甲双胍 胰岛素促泌剂
8、糖苷酶抑制剂 两种药物联合治疗 更多药物联合使用 二甲双胍+胰岛素促泌剂 或 糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素基础胰岛素 二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素基础胰岛素 胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂 或 DPP-4抑制剂 或 GLP-1受体激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素基础胰岛素 二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或GLP-1受体激动剂 或噻唑烷二酮 或基础胰岛素基础胰岛素 或预混胰岛素 二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素基础胰岛
9、素 二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮 或 基础胰岛素基础胰岛素 糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂 或 GLP-1激动剂 或 噻唑烷二酮 或 基础胰岛素基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物 备选治疗途径 主要治疗途径 （*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）确诊的糖尿病患者（糖尿病筛查与诊断标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能 降糖药物治疗 门诊随访：1-3个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白 判断血糖是否达标（2分）：糖化血红蛋白7.0%是 否 继续药物治疗及门诊随访（2分）血糖达标长期
10、慢病随访，各级医院（包括社区医院）（3分）4.调整治疗方案，继续随访（2分）1.静脉血浆糖检测（2分）2.判断静脉血浆糖是否达 标（2分）3.患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能 2型糖尿病质控环节及评价标准 评价标准（必评指标糖化血红蛋白）评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分 合格：6分，8分 不合格：50岁的妇女需测定血清TSH 糖尿病质量管理控制调查表 监测项目监测项目 初访初访 季度访视季度访视 年度访视年度访视 体重体重/身高身高 腰围腰围/臀围臀围 血压血压 空腹血糖空腹血糖 餐后餐后2h血糖血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率
11、 空腹胰岛素空腹胰岛素 餐后餐后2h胰岛素胰岛素 空腹空腹C肽肽 餐后餐后2h C肽肽 肝功能肝功能 肾功能肾功能 血脂血脂 肿瘤指标肿瘤指标 甲功甲功 IMT 眼底检查眼底检查 心电图心电图 糖尿病质量管理控制调查表：临床访视检测方案 糖尿病诊断和治疗质量控制标准 2型糖尿病药物治疗的解读 2型糖尿病血糖控制达标率令人堪忧 20092009-20112011年全国糖尿病控制状况调查：中国近年全国糖尿病控制状况调查：中国近65%65%的的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者HbAHbA1c1c7%7%2009-2011年，中华医学会糖尿病学分会进行的“2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况调查”是大规模
12、的糖尿病患者糖化血红蛋白控制状况抽样调查 35.28%HbA1c7.0%64.72%7%HbA1c8%8%HbA1c9%HbA1c9%25.42%15.13%24.17%糖尿病诊治质控标准:血糖的控制目标水平 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值 目标值须个体化 新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：HbA1c可低于7.0（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L）理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖1.5mg/dl 女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍 不良反应 胃肠
13、道反应 乳酸性酸中毒（罕见）一线首选：二甲双胍 一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药 作用机制 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力 HbA1c下降1%-2%低血糖风险 使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 其他作用 增加体重 格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时 对心肌缺血有潜在的不良影响 其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮 低血糖风险较格列本脲低 最新磺脲类药物：格列美脲最新磺脲类药物：格列美脲 兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用敏感性作用 一天一次
14、，患者依从性高一天一次，患者依从性高 一线备选：磺脲类药物 格列美脲：符合病理生理机制的独特双重作用 亚莫利 双重作用机制 HbA1c 生理性促进胰岛素分泌 胰岛素抵抗 有效针对2型糖尿病的两个主要病理生理异常-胰岛素分泌缺陷&胰岛素抵抗 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖 降糖效力 HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险 单独使用不导致低血糖 其他作用 不增加体重，并且有使体重下降的趋势 不良反应 胃肠道反应 使用方法 建议剂量 1-2片 3次/日 为避免胃肠道反应，可以从小剂量开始，逐渐加量 无条件监测餐后血糖时也可监测空腹血糖 如果治疗1个月后空腹和餐后血糖仍未达
15、标，需调整治疗方法 阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇 其他一线备选：-糖苷酶抑制剂 如何选用口服降糖药 肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物 非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的 不同口服降糖药物降糖作用比较 口服降糖药种类口服降糖药种类 单药治疗降低单药治疗降低HbAHbA1c1c比率比率 二甲双胍二甲双胍 1-2%胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类 1-2%格列奈类 0.5-1%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0.5-0.8%DPPDPP
16、-4 4抑制剂抑制剂 0.5-0.8%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbAHbA1c 1c 1 1-2%2%左右左右1 1 1.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.不同降糖药物血管获益的循证证据 口服降糖药种类口服降糖药种类 UKPDS 5 5年随访年随访 UKPDS 1010年随访年随访 ADVANCE 二甲双胍二甲双胍 胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂 磺脲类药物磺脲类药物 格列奈类药物格列奈类药物 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 DPPDPP-4 4抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 微血管获益微血管获益;大血管获益大血管获益;全因死亡风险下降全因死亡风险下降 口服药物联合治疗的原则 首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 同类药物不能联合 磺脲类与格列奈类不能联合 双胍类 糖苷酶抑制剂