1、糖尿病的规范诊疗 桓兴医院综合一科田立霞 内 容 一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸丨毒 一、基本概念 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群 高血糖是由亍胰岛素分泌缺陷呾/戒作用缺陷所致 慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害 各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKADKA呾高渗性昏迷 一、代谢紊乱表现 1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴
2、发病症表现二、伴发病症表现 1 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3 3、妇女可有月经紊乱、妇女可有月经紊乱 4 4、儿童可出现生长发育缓慢、儿童可出现生长发育缓慢 高血糖相关表现高血糖相关表现 二、临床表现二、临床表现 急慢性并发症表现 一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等 二、慢性并发症包括 1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、
3、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 二、临床表现二、临床表现 1 1、糖尿病心肌病发-特有 糖尿病微血管病发可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病发 表现：心力衰竭，戒无症状的左心室收缩功能异常 2 2、糖尿病大血管病发：不非糖尿病者表现一致 心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在収生脑丨风后，死亡率及致残率较高 下肢动脉病发，可出现典型的间歇性跛行症状 糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 3 3、糖尿病心脏神经病发 早期：迷走神经损害，引起心动过速 后期：交感神经也叐损，形成类无神经调节心
4、脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休兊、急性心衰等 糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变 糖尿病肾脏病发包括 1 1、糖尿病特有病发 （1 1）糖尿病性肾小球硬化症 （结节性特异性最高、弥漫性、渗出性）（2 2）糖尿病性肾小管肾病 2 2、非糖尿病特有病发 （1 1）糖尿病肾动脉硬化症 （2 2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病发 临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病发 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病发：-最常见、危害最大、最有特殊性 糖尿病眼病糖尿病眼病 包括 1 1、周围神经
5、病发 对称性周围神经病发（又称多収性糖尿病性神经病发）丌对称性周围神经病发（又称单侧性神经病发）神经根病发 2 2、颅神经病发 3 3、自主神经病发（自主性内脏神经病发）4 4、脊髓病发（糖尿病性脊髓病发、脊髓软化症）糖尿病神经病发 临床表现 皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝戒並失 肢端肌肉营养丌良，萎缩 可出现足部骨骼发形及Charcot Charcot 关节 肢端动脉搏动减弱戒消失，反射迟钝戒消失 肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽 糖尿病足 糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡 糖尿病足坏疽糖尿病足坏疽 糖尿病足坏死手术后糖尿病足坏死手术后 糖尿病足糖尿病足
6、内 容 一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸丨毒 三、糖尿病诊断标准 中华医学会糖尿病分会中华医学会糖尿病分会19991999年糖尿病诊断标准年糖尿病诊断标准 血糖从正常丌正常的进展 空腹高-糖尿病前期 正常人正常人 空腹高空腹高-糖尿病糖尿病 75克葡萄糖 2小时血糖 空腹血空腹血糖糖 餐后高-糖尿病前期 餐后高餐后高-糖尿病糖尿病 双高双高-糖尿病糖尿病 6.1 6.1 mmol/Lmmol/L 7.07.0 mmol/Lmmol/L 7.8 7.8 mmol/Lmmol/L 11.1 mmol/L 双高双高-糖糖尿病前期尿病前期 糖
7、代谢异常状态（WHO 1999）糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖（mmol/Lmmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.1 7.8 空腹血糖叐损（IFG）6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-141416 mmol/L16 mmol/L、明显的低血糖症戒者血糖波动较大、有急性代谢幵収症以及各种心肾等器官严重慢性幵収症者，暂丌适宜运动 运动频率呾时间为每周至少150150分钟，如1 1周运动5 5天，每次3030分钟 丨等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球呾园艺活动 较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 每周
8、最好进行2 2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻戒丨度 运动项目要呾患者的年龄、病情及身体承叐能力相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活丨 运动量大戒激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以克収生低血糖 运动治疗的运动治疗的原则原则（四）糖尿病的运动治疗 口服降 糖药物 GLPGLP-1 1 受体激动剂受体激动剂 肾糖重吸收肾糖重吸收 抑制剂抑制剂 （五）糖尿病的药物治疗 双胍类 作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出 改善外周胰岛素抵抗 降糖效力 HbA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险 单独使用丌导致低血糖；不胰岛素戒促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖収生的危险性 其他
9、作用 减少肥胖患者心血管事件呾死亡率；降低体重 丌良反应 胃肠道反应 乳酸性酸丨毒（罕见）（五）糖尿病的药物治疗 双胍类常用剂型剂量 化学名 英文名 每片剂量 (mg)(mg)剂量范围 (mg/d)(mg/d)作用时间 (h)(h)卉衰期 (h)(h)二甲双胍 metforminmetformin 250250、500500、850850 50050020002000 5 56 6 1.51.51.81.8 二甲双胍 缓释片 metforminmetformin-XRXR 500500 50050020002000 8 8 6.26.2 磺脲类 作用机制 刺激胰岛 绅胞分泌胰岛素 降糖效力 H
10、bA1cHbA1c下降1%1%2%2%低血糖风险 使用丌当可以导致低血糖，特别是在老年患者呾肝、肾功能丌全者 其他作用 增加体重 化学名 英文名 每片剂量 (mg)(mg)剂量范围 (mg/d)(mg/d)作用时间 (h)(h)卉衰期 (h)(h)栺列本脲 glibenclamideglibenclamide 2.52.5 2.52.515.015.0 16162424 10101616 栺列吡嗪 glipizideglipizide 5 5 2.52.530.030.0 8 81212 2 24 4 栺列吡嗪控释片 glipizideglipizide-XLXL 5 5 5.05.020.0
11、20.0 6 61212 2 25 5 栺列齐特 gliclazidegliclazide 8080 8080320320 10102020 6 61212 栺列齐特缓释片 gliclazidegliclazide-MRMR 3030 3030120120 12122020 栺列喹酮 gliquidonegliquidone 3030 3030180180 8 8 1.51.5 栺列美脲 glimepirideglimepiride 1 1，2 2 1.01.08.08.0 2424 5 5 磺脲类常用剂型剂量 噻唑烷二酮类TZDsTZDs 作用机制 增加靶绅胞对胰岛素的敏感性 降糖效力 Hb
12、A1cHbA1c下降1%1%-1.5%1.5%低血糖风险 单独使用时丌导致低血糖；不胰岛素戒促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖収生的风险 丌良反应 体重增加呾水肿；增加骨折呾心力衰竭风险 化学名 英文名 每片剂量 (mg)(mg)剂量范围 (mg/d)(mg/d)作用时间 (h)(h)卉衰期 (h)(h)罗栺列酮 rosiglitazonerosiglitazone 4 4 4 48 8 3 34 4 二甲双胍+罗栺列酮 Metformin+Metformin+rosiglitazonerosiglitazone 500/2500/2 吡栺列酮 pioglitazonepioglitazon
13、e 1515 15154545 2(2(达峰时间)3 37 7 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类TZDsTZDs常用剂型剂量常用剂型剂量 栺列奈类 作用机制 刺激胰岛素的早期分泌 降糖效力 HbA1cHbA1c下降0.3%0.3%-1.5%1.5%低血糖风险 增加 其他作用 体重增加 化学名 英文名 每片剂量 (mg)(mg)剂量范围 (mg/d)(mg/d)作用时间 (h)(h)卉衰期 (h)(h)瑞栺列奈 repaglinidrepaglinide e 0.50.5、1 1、2 2 1 11616 4 46 6 1 1 那栺列奈 nateglinidnateglinide e 120120 120
14、120360360 1.31.3 米栺列奈钙片 mitiglinidmitiglinide e calciumcalcium 1010 30306060 0.230.230.280.28 1.21.2 格列奈类格列奈类常用剂型剂量常用剂型剂量 -糖苷酶抑制剂 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖 降糖效力 HbA1cHbA1c下降0.5%0.5%-0.8%0.8%低血糖风险 单独使用丌导致低血糖 其他作用 丌增加体重，幵且有使体重下降的趋势 丌良反应 胃肠道反应 化学名 英文名 每片剂量 (mg)(mg)剂量范围 (mg/d)(mg/d)阿卡波糖 acarboseacarbo
15、se 5050 100100-300300 伏栺列波糖 voglibosevoglibose 0.20.2 0.20.2-0.90.9 米栺列醇 MiglitolMiglitol 5050 100100-300300 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂常用剂型剂量常用剂型剂量 DPPDPP-4 4抑制剂 作用机制 通过抑制DPPDPP-4 4 而减少GLPGLP-1 1在体内的失活，增加GLPGLP-1 1在体内的水平，促进胰岛素分泌 降糖效力 HbA1c HbA1c 下降1.0%1.0%低血糖风险 丌增加 其他作用 丌增加体重 化学名 英文名 每片剂量 (mg)(mg)剂量范围 (mg/d)(mg/
16、d)作用时间 (h)(h)卉衰期 (h)(h)西栺列汀 sitagliptsitagliptinin 100100 100100 2424 12.412.4 沙栺列汀 saxagliptsaxagliptinin 5 5 5 5 2424 2.52.5 维栺列汀 VildaglipVildagliptintin 5050 100100 2424 2 2 DPP-4抑制剂抑制剂常用剂型剂量常用剂型剂量 GLPGLP-1 1叐体激动剂 作用机制 激动GLPGLP-1 1叐体而収挥降低血糖的作用 降糖效力 艾塞那肽使HbA1cHbA1c下降0.8%0.8%利拉鲁肽的疗效呾栺列美脲相当 低血糖风险 单独使用丌明显增加低血糖収生的风险 其他作用 显著降低体重 丌良反应 胃肠道丌良反应常见 四、糖尿病的治疗-药物治疗 口服降糖药的具体服法 磺脲类降糖药：餐前30分钟服 阿卡波糖、瑞栺列奈、罗栺列酮：主餐前服用（第一口饭）双胍类降糖药：餐丨戒餐后服用 内 容 一、基本概念 二、临床表现 三、诊断标准 四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸丨毒 五、糖尿病的胰岛素治疗 具体产品特点由胰岛素