1、 糖尿病足护理查房糖尿病足护理查房 烧伤烧伤肛肠科肛肠科 赵娟赵娟 查房目的 1 了解糖尿病足定义，临床表现了解糖尿病足定义，临床表现 2 熟悉糖尿病足的病因病机、诊断熟悉糖尿病足的病因病机、诊断 3 熟悉足溃疡的严重程度评判熟悉足溃疡的严重程度评判标准标准 4 掌握足部护理要点掌握足部护理要点 病例介绍病例介绍 郝淑英，女，郝淑英，女，7070岁，汉族。岁，汉族。2012015 5年年0606月月2929日以日以“发现左足背外侧皮肤红肿破溃“发现左足背外侧皮肤红肿破溃2月余”月余”为主诉入院。为主诉入院。患者患者2月前发现左足背外侧皮肤无明显诱因出现月前发现左足背外侧皮肤无明显诱因出现红肿伴
2、破溃，来我院门诊诊断为“糖尿病足伴感染”，红肿伴破溃，来我院门诊诊断为“糖尿病足伴感染”，入院后给予创面清创换药，抗感染、平稳控制血糖等入院后给予创面清创换药，抗感染、平稳控制血糖等对症治疗，创面情况明显好转后出院。近一周自觉创对症治疗，创面情况明显好转后出院。近一周自觉创面疼痛加重，红肿范围扩大，为求进一步治疗收入我面疼痛加重，红肿范围扩大，为求进一步治疗收入我科。科。既往史 糖尿病病史18年 甲状腺功能亢进、甲状腺切除术后10年 左眼青光眼术后8年 高血压病史7年 右糖尿病足第五趾截趾术后3年 右侧股浅动脉球囊扩张加支架置入术后3年 心电图 ST-T改变 体格检查 T:36.5 C P:7
3、2次/分 R:19次/分 BP:142/70 mmHg 患者发育正常，营养中等，表情自如，自主患者发育正常，营养中等，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚。体位，步态正常，神志清楚。辅助检查 血常规：血常规：白细胞计数白细胞计数 13.13*109/L 红细胞计数红细胞计数 2.96*1012/L 血红蛋白血红蛋白 87g/L 随机毛糖：随机毛糖：20.4mmol/L（2015-08-25本院）本院）其他其他 2015年年7月月15日心脏彩超示左房增大，左日心脏彩超示左房增大，左室肥厚室肥厚 2015年年08月月13日床旁超声下肢静脉示左日床旁超声下肢静脉示左侧肌间静脉内径增宽侧肌间静脉内径
4、增宽 初步诊断 左糖尿病足（左糖尿病足（wagner3级），溃疡伴感染级），溃疡伴感染 2型糖尿病型糖尿病 高血压病高血压病 下肢动脉闭塞症下肢动脉闭塞症 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺切除术后甲状腺切除术后 左眼青光眼术后，左眼失明左眼青光眼术后，左眼失明 右糖尿病足第五趾截趾术后右糖尿病足第五趾截趾术后 右侧股浅动脉球囊扩张加支架置入术后右侧股浅动脉球囊扩张加支架置入术后 1 、病史调查病史调查：以前的溃疡以前的溃疡/截肢，是否受过足保护教育，独截肢，是否受过足保护教育，独居生活，较差医疗条件，赤足走路。居生活，较差医疗条件，赤足走路。2、神经病变：神经病变：感觉症状感觉症状 如如
5、针刺和疼痛感觉缺乏针刺和疼痛感觉缺乏。3、血管状态：血管状态：跛行，休息时疼痛，足被动脉搏动跛行，休息时疼痛，足被动脉搏动。4、了解皮肤状况：了解皮肤状况：颜色、温度、水肿，病理性指甲（例如指颜色、温度、水肿，病理性指甲（例如指甲内嵌），错误地修指甲溃疡甲内嵌），错误地修指甲溃疡 ,胼胝胼胝,干燥，开裂，趾间皮肤变干燥，开裂，趾间皮肤变软。软。5、骨与关节：骨与关节：畸形（如鹰爪趾、榔头趾）或骨性突起缺乏活畸形（如鹰爪趾、榔头趾）或骨性突起缺乏活动（如趾僵直）。动（如趾僵直）。6、鞋袜：鞋袜：检查鞋和袜内面和外面有无破损和异物。检查鞋和袜内面和外面有无破损和异物。7、对足部溃疡情况进行判断：对
6、足部溃疡情况进行判断：采用采用Wagner和和Texas分级综合分级综合评估处理。评估处理。专科检查要点：专科检查要点：专科检查：专科检查：患者患者第第五趾缺如，左足背外侧皮肤可见溃疡，五趾缺如，左足背外侧皮肤可见溃疡，0.5cm*0.5cm，红肿明显伴有破溃，基底为灰色，红肿明显伴有破溃，基底为灰色肉芽组织，深度约肉芽组织，深度约0.5cm，有少量脓性分泌物，有少量脓性分泌物，无明显异味。无明显异味。糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足（糖尿病足（diabetic footdiabetic foot，DFDF）是糖尿病综）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端合因素引起的足部疼痛、皮
7、肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和坏疽等病变总称，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏（根据溃疡和深层组织破坏（根据WHOWHO的定义）是糖的定义）是糖尿病人致残的主要原因之一。尿病人致残的主要原因之一。临床表现为肢体麻木，感觉减退，足部疼痛，临床表现为肢体麻木，感觉减退，足部疼痛，皮肤溃疡和肢端坏疽，抗感染能力下降，伤皮肤溃疡和肢端坏疽，抗感染能力下降，伤口愈合缓慢口愈合缓慢 。自觉症状有：冷感、酸麻、疼。自觉症状有：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行。痛、间歇性跛行。糖尿病足临床表现糖尿病足临床表现
8、 按病因分类：按病因分类：1 1、神经型、神经型 2 2、缺血型、缺血型 3 3、混合型、混合型 估计足溃疡的严重程度估计足溃疡的严重程度标准标准 1、WagnerWagner分级分级 传统，最经典方法，有效针对创面、传统，最经典方法，有效针对创面、溃疡评估溃疡评估 2 2、TEXASTEXAS分级分级 评估溃疡深度、感染和缺血，考虑溃评估溃疡深度、感染和缺血，考虑溃疡程度和病因两方面，有效评估溃疡深度和疡程度和病因两方面，有效评估溃疡深度和评判预后情况评判预后情况 WagnerWagner分级标准分级标准 1.1.0 0级：有足部溃疡危险因素，目前无溃级：有足部溃疡危险因素，目前无溃疡疡 2
9、.2.级：为级：为浅表性溃疡浅表性溃疡，最常见于第一趾，最常见于第一趾骨头骨头 3.3.级：级：深部溃疡深部溃疡，常穿过皮下脂肪达筋，常穿过皮下脂肪达筋膜或韧带，但无脓肿形成及骨受累。对膜或韧带，但无脓肿形成及骨受累。对，级病变，临床上应及时评价神级病变，临床上应及时评价神经病变及血管病变，取溃疡深部分泌物经病变及血管病变，取溃疡深部分泌物做细菌培养和药物敏感实验。做细菌培养和药物敏感实验。4.4.级：深部溃疡伴感染如级：深部溃疡伴感染如蜂窝织炎蜂窝织炎或或脓脓肿肿形成，有骨受累，常致骨髓炎，对此形成，有骨受累，常致骨髓炎，对此伤口应及时进行创面组织及血培养，根伤口应及时进行创面组织及血培养，
10、根据培养结果进行感染治疗。据培养结果进行感染治疗。5.5.级：足尖，足跟或远端更大范围的局级：足尖，足跟或远端更大范围的局部坏疽应充分评价有无明显血管病变，部坏疽应充分评价有无明显血管病变，以及血管病变的程度、范围。以及血管病变的程度、范围。6.6.级：全足级：全足坏疽坏疽，需急诊入院，控制糖，需急诊入院，控制糖尿病和感染，外科截肢手术。尿病和感染，外科截肢手术。TEXASTEXAS分级标准分级标准 分级:分期:1 溃疡史 无感染、缺血 2 表浅溃疡 感染 3 深及肌腱 缺血 4 骨、关节 感染并缺血 1.1.严格控制血糖、血压、血脂。严格控制血糖、血压、血脂。2.2.神经性足溃疡的治疗：通过
11、特殊的改变压神经性足溃疡的治疗：通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器来改变病人足部压力的矫形鞋或足的矫形器来改变病人足部压力；采用生物制剂或生长因子类药物治疗难力；采用生物制剂或生长因子类药物治疗难以治愈的足溃疡。以治愈的足溃疡。糖尿病足治疗糖尿病足治疗 3.3.缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是缺血性病变的处理：对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指针者可采取内科保非常严重或没有手术指针者可采取内科保守治疗，用扩血管和改善血液循环的药物。守治疗，用扩血管和改善血液循环的药物。如有严重周围血管病变，尽可能行血管重如有严重周围血管病变，尽可能行血管重建术。坏疽病人在休息时有疼痛及广泛的建术。坏疽
12、病人在休息时有疼痛及广泛的病变不能通过手术改善者，才考虑截肢。病变不能通过手术改善者，才考虑截肢。4.4.感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，感染的治疗：有骨髓炎和深部脓肿者，在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。在血糖控制良好的情况下加强抗感染治疗。糖尿病足患糖尿病足患者动脉造影者动脉造影示：腘动脉示：腘动脉中上段血管中上段血管走行中断，走行中断，闭塞；（白闭塞；（白箭头所示）箭头所示）行支架植入行支架植入后，可见血后，可见血管闭塞血管管闭塞血管开通，血运开通，血运良好。（黑良好。（黑箭头所示为箭头所示为支架位置）支架位置）患者既往病史 2015年7月2日局麻下行左糖尿病足清创+VSD负压吸引
13、置入术 2015年8月11日出现视物模糊，请眼科会诊确诊为双眼老年性白内障，右眼可择期手术治疗。2015年8月11日患者胸闷气短，喘憋现象加重，目前端坐位，大汗，心电监护：SPO2:74%,听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率108次分，双下肢水肿，行气管插管后转ICU治疗。患者现阶段情况及治疗 患者于2015年8月25日11:00由ICU转入，神志清楚，精神一般，左足伤口敷料包扎完好，干燥无渗出，左、右两侧胸腔伤口包扎完好，干燥无渗出，胸腔引流管引流通畅，引出少量淡黄色液体，胃管固定在位，肠内营养液输入顺利，尿管固定在位，引流通畅，尿色淡黄无沉淀，右足踝部留置针固定在位带液硝普钠50mg+5
14、%GS50ml以2ml/h持续泵入顺利，遵丁路主任予一级护理，禁食，持续氧气吸入，氧流量为3L/min，患者肠内营养液顺利输完，遵医嘱予拔除胃管，并将硝普钠50mg+5%GS50ml调至0.5ml/h持续泵入。护理及用药 测血糖4次/日 尿道口护理2次/日 胸腔引流护理 0.9%NS100ml+磺苄西林钠4g/静滴 bid 0.9%NS100ml+呋塞米注射液40mg/静滴 bid 盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg/静滴 bid 此病例治疗计划：低盐、低脂糖尿病饮食；此病例治疗计划：低盐、低脂糖尿病饮食；监测血糖；监测血糖；足部护理；足部护理；抗炎、降糖、降压、抗凝、抗炎、降糖、降压、抗凝、改善
15、循环、营养神经治疗；改善循环、营养神经治疗；补钾、补钠，维持水电解质补钾、补钠，维持水电解质 平衡。平衡。1.PC1.PC：感染：感染 与血糖升高机体抵抗力低下有关与血糖升高机体抵抗力低下有关 （1 1）遵医嘱给予抗生素以控制感染）遵医嘱给予抗生素以控制感染 （2 2）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。）保证病室环境、床单及病人皮肤的清洁。溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，溃疡创面周围的皮肤可用温水轻柔地清洗，而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。而后拭干。应避免挤压伤口和损伤患周皮肤。护理诊断及措施护理诊断及措施 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起
16、与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关的物质代谢紊乱有关 （1 1）严格定时进食，控制总热量，严格限制）严格定时进食，控制总热量，严格限制各种甜食。各种甜食。（2 2）调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、）调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则则。（3 3）遵医嘱给予肠外营养液静脉滴入。）遵医嘱给予肠外营养液静脉滴入。3.3.活动无耐力活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关增加有关 （1 1）遵医嘱补钾、补钠、维持水电解质平衡。）遵医嘱补钾、补钠、维持水电解质平衡。给予给予改善循环、营养神经治疗。改善循环、营养神经治疗。（2 2）协助患者翻身，防止因长期卧床而造成）协助患者翻身，防止因长期卧床而造成皮肤的破损，已破损处用碘伏消毒，外敷疮皮肤的破损，已破损处用碘伏消毒，外敷疮灵液。灵液。4.4.组织完整性受损组织完整性受损 与糖尿病足有关与糖尿病足有关 （1 1）促进循环，减少组织缺血遵医嘱给予促进循环，减少组织