1、糖尿病足的伤口处理及糖尿病足的伤口处理及 案例分析案例分析 汇报人：王艳岚汇报人：王艳岚 时间：时间：2016年年1月月19日日 内容简介内容简介 糖尿病足的概述糖尿病足的概述 糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的治疗及新进展 糖尿病足的案例分享糖尿病足的案例分享 什么是糖尿病足什么是糖尿病足 来自WHO：糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端糖尿病足是指糖尿病患者下肢远端神经异常神经异常和不和不同程度的同程度的周围血管病变周围血管病变相关的足部感染、溃相关的足部感染、溃 疡和疡和/或深层组织破坏或深层组织破坏 糖尿病足的临床分级糖尿病足的临床分级 Wagner分级分级：0 0级：有发生足溃疡危险因素的足
2、，但目前无级：有发生足溃疡危险因素的足，但目前无 溃疡，即溃疡，即高危足高危足；1 1级：溃疡表浅，无感染；级：溃疡表浅，无感染；2 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染；感染；3 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿；4 4级：局限性坏疽；级：局限性坏疽；5 5级：全足坏疽级：全足坏疽 糖尿病足伤口评估及护理记录糖尿病足伤口评估及护理记录 位置位置 分级分级 伤口大小（长伤口大小（长宽宽深）深）伤口基底部颜色及比例（粉红、红色、黄色、伤口基底部颜色及比例（粉红、红色、黄色、黑色；黑色；25%、50%、7
3、5%、100%）渗出液（色、质、量）渗出液（色、质、量）气味气味评分评分 糖尿病足伤口评估及护理记录糖尿病足伤口评估及护理记录 有无潜行、窦道、瘘管有无潜行、窦道、瘘管 伤口周围皮肤（色、完整性、弹性、色素沉伤口周围皮肤（色、完整性、弹性、色素沉着、硬化、水肿、皮炎等）着、硬化、水肿、皮炎等）疼痛评分疼痛评分 糖尿病足专科评估（双足背动脉搏动、糖尿病足专科评估（双足背动脉搏动、10g尼龙丝检查）尼龙丝检查）处理措施处理措施 健康宣教健康宣教 内容简介内容简介 糖尿病足的概述糖尿病足的概述 糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的治疗及新进展 糖尿病足的案例分享糖尿病足的案例分享 糖尿病足的糖尿病足的V
4、IP治疗原则治疗原则 V：Vascular（改善血运）I:Infection（抗感染）P:Pressure（减压）美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)共识共识 六大治疗原则六大治疗原则 1.减压减压 Off-Loading 2.清创清创 Debridement 3.伤口敷料伤口敷料 Wound Dressings 4.控制感染控制感染 Treatment of Infectio 5.血管重建血管重建 Vascular Reconstruction 6.截肢截肢 Amputation 1.1.减压减压 完全接触支具完全接触支具Total contact Total contact c
5、ast(TCC)cast(TCC)卧床休息卧床休息Bed restBed rest 短支架助行器短支架助行器ShortShort-leg leg walkerswalkers 双拐双拐Bivalve castsBivalve casts 减压便鞋减压便鞋Surgical shoes,Surgical shoes,sandalssandals 减压泡沫敷料减压泡沫敷料Felted Felted foam dressingsfoam dressings 2.2.清创清创 外科清创外科清创 清创机清创机 前前 后后 将无菌培养的幼蛆虫放在伤口表面，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层将无菌培养的幼蛆虫放在伤
6、口表面，盖上浸泡生理盐水的纱布，外层 覆盖闭塞性敷料，每覆盖闭塞性敷料，每2-3天换天换1次。重复更换到坏死的组织被清除干净。次。重复更换到坏死的组织被清除干净。3.3.敷料敷料 营造湿性愈合环境营造湿性愈合环境 防止创伤，将感染降低到最小程度防止创伤，将感染降低到最小程度 因伤口而异选择敷料因伤口而异选择敷料 伤口的不同时期选择不同的敷料伤口的不同时期选择不同的敷料 黑色期黑色期 黄色期黄色期 红色期红色期 粉色期粉色期 渗出液渗出液 伤口分期伤口分期 清创胶清创胶 藻酸盐填充条藻酸盐填充条 泡沫敷料泡沫敷料 银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料 溃疡糊溃疡糊 外层敷料外层敷料 内层敷内层敷 4.控
7、制感染控制感染 表浅的感染表浅的感染 金黄色葡萄球菌和/或链球菌所致 骨髓炎和深部脓肿骨髓炎和深部脓肿 多种需氧的G+细菌、G-杆菌如大肠杆菌、变异杆菌、克雷白氏杆菌属、厌氧菌如类杆菌属、链球菌并存所致 0 1 2 3 4 5 Wagner Classification Gram-positive cocci Anaerobes Gram-negative rods 感染的处理感染的处理 浅表溃疡浅表溃疡(非威胁肢体的感染非威胁肢体的感染Non-Limb threatening)清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料清创所有坏死组织，局部使用抗菌敷料 口服针对球菌的抗生素，不需全身抗生素口服针对球
8、菌的抗生素，不需全身抗生素 深部感染（肢体受到威胁深部感染（肢体受到威胁Limb threatening ）尽快外科切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括尽快外科切开排脓，切除坏死组织或血供较差组织包括感染的骨组织感染的骨组织 如果需要考虑血管重建如果需要考虑血管重建 伤口细菌及血细菌培养伤口细菌及血细菌培养 静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌静脉使用广谱抗生素（针对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌）氧菌）局部使用抗菌敷料局部使用抗菌敷料 5.5.血管重建血管重建 血管介入血管介入 Endovascular Interventions 外科血管手术外科血管手术 Open Surgical
9、Procedures 6.6.截肢截肢 在部分病人可能是最在部分病人可能是最 好的方法好的方法 作为保守治疗不成作为保守治疗不成 功的替代方案功的替代方案 考虑术后功能问题考虑术后功能问题 可能改善生活质量可能改善生活质量(QOL)(QOL)截肢指征截肢指征:无法控制的感染无法控制的感染 无法控制的静息无法控制的静息疼痛疼痛 足部大面积坏疽足部大面积坏疽 治疗新进展治疗新进展 Vacuum-Assisted Wound Closure 伤口负压治疗伤口负压治疗 autologous platelet-richgel,APG 自体富血小板凝胶自体富血小板凝胶 Electrical Stimula
10、tion 电刺激电刺激 Hyperbaric Oxygen 高压氧高压氧 Mist Ultrasound 超声雾化超声雾化 Prostaglandin E1 前列腺素前列腺素E1 Growth Factors 生长因子生长因子 Gene Therapy 基因治疗基因治疗 Anti-inflammatory agents 新的抗感染药物新的抗感染药物 Grafskin(Apligraf)无细胞真皮替代物无细胞真皮替代物 Dermagraft 人造皮肤人造皮肤 内容简介内容简介 糖尿病足的概述糖尿病足的概述 糖尿病足的治疗及新进展糖尿病足的治疗及新进展 糖尿病足的案例分享糖尿病足的案例分享 案例案
11、例1 一般资料一般资料 患者：宾某某，男性，50岁 主诉：发现血糖升高13年，左下肢截肢术后1月余 入院时间：2015年7月8日15时31分轮椅入院 诊断：2型糖尿病 糖尿病足（2级）糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 高脂血症 全身评估全身评估（体格检查）（体格检查）项目项目 数值数值 参考值参考值 体温体温()36.6 36-37 脉搏脉搏(次次分分)90 60-100 呼吸呼吸(次次分分)19 16-20 血压血压(mmhg)150/86 90-140/60-90 身高身高(cm)165/体重体重(kg)62/BMI(kg/)19.8 18.5-24 全身评估（全身评估（实验室检查实验
12、室检查）项目项目 数值数值 参考值参考值 空腹血糖（空腹血糖（mmol/l)8.3 3.89-6.11 餐后餐后2小时小时（mmol/l)10.1 4.4-7.8 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）6.7 4.0-6.1 血白蛋白（血白蛋白（g/l)40.5 40-55 血红蛋白血红蛋白(g/l)124 115-150 全身评估全身评估（辅助检查）（辅助检查）项目项目 数值数值 参考值参考值 ABI(踝肱指数)右：0.95 0.9-1.4 CAVI(m/s)(心踝指数)右：10.1 7.80.7 CTA（双下肢）左侧股动脉支架植入术后改变，余双下肢血管多发官腔狭窄粗细不均 感觉阈值（伏特）中风险
13、 15 住院期间血糖情况 疼痛评分5分 疼痛评估疼痛评估 评估总结评估总结 血糖控制差血糖控制差 周围血管病变周围血管病变 合并大血管病变合并大血管病变 心理压力大：伤口长时间不愈合，担心伤口心理压力大：伤口长时间不愈合，担心伤口恶化恶化 全身治疗全身治疗 控制血糖控制血糖：门冬胰岛素，甘精胰岛素，二甲双胍：门冬胰岛素，甘精胰岛素，二甲双胍 改善微循环：前列地尔改善微循环：前列地尔 控制血压：硝苯地平控释片控制血压：硝苯地平控释片 营养神经：甲钴胺营养神经：甲钴胺 伤口评估伤口评估(7月月8日，第日，第1天天)伤口评估伤口评估(7月月8日，第日，第1天天)部位 大小(cm)潜行 基底 渗液 气
14、味 周边皮肤 足背动脉 10g尼龙丝 WagnWagnerer分分级级 疼痛 内侧内侧（左下（左下肢截肢肢截肢处）处）1.51.50.80.81.81.8 360360潜潜行行1010点点处最长处最长为为4.5cm 4.5cm 100%100%黄色黄色 湿湿润润 无无臭臭 红红肿肿 右：右：搏动搏动可可 右：右：阴性阴性 2 2级级 5 5分分 外侧外侧（左下（左下肢截肢肢截肢处）处）1.01.00.70.71.21.2 360360潜潜行，行，7 7点点处最长处最长为为1.0cm1.0cm 100%100%黄色黄色 湿湿润润 无无臭臭 红红肿肿 右：右：搏动搏动可可 右：右：阴性阴性 2 2
15、级级 5 5分分 伤口处理伤口处理 予以美盐敷料，外予以美盐敷料，外加干纱，抗炎治疗加干纱，抗炎治疗 周围皮肤红肿处予周围皮肤红肿处予以纳米银凝胶涂抹，以纳米银凝胶涂抹，消肿消肿 清创同意书 分泌物培养加药敏分泌物培养加药敏 结果：细菌培养阴性结果：细菌培养阴性 x线检查线检查 左足：未见骨质破坏左足：未见骨质破坏 伤口处理伤口处理(7月月9日，第日，第2天天)部位 大小(cm)潜行 基底 渗液 气味 周边皮肤 疼痛 内内侧侧 2.32.30.80.81.81.8 360360潜潜行，行，1010点点处最长为处最长为4.5cm 4.5cm 75%75%红色红色%25%25黄色黄色 湿湿润润 无
16、无臭臭 红红肿肿 5 5分分 外外侧侧 1.01.00.70.71.21.2 360360潜潜行，行，7 7点点处最长为处最长为1.0cm1.0cm 75%75%红色红色%25%25黄色黄色 湿湿润润 无无臭臭 红红肿肿 5 5分分 伤口处理伤口处理(7月月17日，第日，第9天天)部位 大小(cm)潜行 基底 渗液 气味 周边皮肤 疼痛 内内侧侧 2.02.01.41.41.51.5 360360潜潜行，行，4 4点点处最长处最长为为2.5cm2.5cm 75%75%红色红色%25%25黄色黄色 湿湿润润 无无臭臭 红红肿肿好好转转 5 5分分 外外侧侧 1.31.30.60.60.90.9 360360潜潜行，行，6 6点点处最长处最长为为1.2cm1.2cm 75%75%红色红色%25%25黄色黄色 湿湿润润 无无臭臭 红红肿肿好好转转 5 5分分 负压治疗 清创机清创 负压治疗 伤口评估伤口评估(7月月23日，第日，第15天天)部位 大小(cm)潜行 基底 渗液 气味 周边皮肤 疼痛 内内侧侧 2.32.31.11.11.41.4 360360潜潜行，行，3 3点点处最长为处最长