1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 概概 念念 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)由于体内由于体内胰岛素缺乏胰岛素缺乏以及以及拮抗胰岛素激素升高拮抗胰岛素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加速、血脂肪分解加速、血清酮体积聚清酮体积聚)以致水、电解质和酸碱平衡失调以致水、电解质和酸碱平衡失调 以以高血糖高血糖、高血酮高血酮和代谢性和代谢性酸中毒酸中毒为主要表现为主要表现 糖尿病严重并发症。糖尿病严重并发症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述 DKADKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。的发生与
2、糖尿病类型相关，与病程无关。1 1型糖尿病型糖尿病有发生有发生DKADKA的倾向的倾向 2 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。型糖尿病在某些诱因下也可发生。本病属于中医学本病属于中医学“消渴病消渴病”、“呕吐呕吐”、“哕哕”、“昏聩昏聩”等范畴。等范畴。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 概述概述 病因病因外邪犯胃、饮食不节外邪犯胃、饮食不节 病机病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的在消渴阴虚燥热、气阴两虚的 基础上，或因感受外邪，或因基础上，或因感受外邪，或因 饮食不节，出现痰浊内生、热饮食不节，出现痰浊内生、热 毒浸淫，而见本病，甚者浊邪毒浸淫，而见本病，甚者浊邪 上蒙清窍而见昏聩不醒。上蒙清窍而见
3、昏聩不醒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒中医病因病机中医病因病机 常见病因与诱发因素常见病因与诱发因素 （1 1）感染：最常见，）感染：最常见，28 28 (2)(2)胰岛素治疗的突然中断胰岛素治疗的突然中断 (3)(3)手术、创伤、麻醉手术、创伤、麻醉 (4)(4)饮食失调：特别是暴饮暴食饮食失调：特别是暴饮暴食 (5)(5)妊娠尤其是分娩时。妊娠尤其是分娩时。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因病理西医病因病理 发病机制发病机制 (1)(1)酸中毒酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经脂肪酸在肝脏经 氧化产生大量乙酰乙酸，氧化产生大量乙酰
4、乙酸，-羟羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症血酮升高称酮血症,尿尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，-羟丁酸均羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力体处理能力代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医病因病理西医病因病理 发病机制发病机制 (2)(2)水和电解质平衡紊乱：水和电解质平衡紊乱：排出增多
5、排出增多：血糖升高导致渗透性利尿血糖升高导致渗透性利尿 酮体酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份 酸中酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失 进食少进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。道症状。电解质紊乱电解质紊乱：特别注意治疗后出现的：特别注意治疗后出现的严重低血严重低血钾。钾。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医病因病理病因病理（1 1）有明显糖尿病病史）有明显糖尿病病史：近期：近期症状加重症状加重，出现食欲下降，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，
6、部分病人出现恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。呼吸中有似烂苹果味。（2 2）诱发疾病的症状和体征。）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠感染等。等。外伤、手术、急危重症的应激状态。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。胃肠疾患的胃肠道症状。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现 （3 3）根据病情可分为轻，中，重度。）根据病情可分为轻，中，重度。轻度轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 中度中度：致失代偿阶段，病
7、情迅速恶化，出现消化道：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大症状，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。重度：重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反，致晚期各种反射消失，终至昏迷。射消失，终至昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -临床表现临床表现 血糖血糖：多在：多在16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L，可达，可达55.5 mmol/L.55.5 mmol/L.酮体酮体：升高，多在：升高，多在4.8 mmol/L4.8 mm
8、ol/L以上，可高达以上，可高达30 mmol/L.30 mmol/L.。血酸度：血酸度：CO2CO2-CPCP下降，轻者下降，轻者13.513.5-18.5 mmol/L18.5 mmol/L，重度，重度 9.0mmol/L9.0mmol/L，PH7.35.PH7.35.HCO3HCO3151510mmol/L10mmol/L，BEBE负值增大，负值增大，AGAG增大增大 电解质电解质：血钠：血钠135 mmol/L 135 mmol/L，少数正常，偶见升高。氯，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常
9、明显降低。输液治疗后常明显降低。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验检查实验检查 血白细胞血白细胞：升高，可高达：升高，可高达1515109/L109/L，中性粒，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水失水)肾功能肾功能：血尿素氨和肌酐常增高：血尿素氨和肌酐常增高 血浆渗透压血浆渗透压：常轻度升高，有时可达：常轻度升高，有时可达330 330 mmol/Lmmol/L 尿尿：尿糖，尿酮强阳性：尿糖，尿酮强阳性,可有尿蛋白和管型尿可有尿蛋白和管型尿 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 -实验检查实验检查 （1 1）吸入性肺炎）吸入性肺炎 （2 2）急性
10、心肌梗死）急性心肌梗死 （3 3）静脉血栓形成）静脉血栓形成 （4 4）弥漫性血管内凝血）弥漫性血管内凝血 （5 5）脑水肿）脑水肿 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 并发症并发症 诊断依据诊断依据 （1 1）糖尿病症状加重，脱水较明显糖尿病症状加重，脱水较明显 （2 2）血糖多在血糖多在16.7 mmol/L16.7 mmol/L以上，血渗透以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PHPH7.357.35 糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗）和其它类型的糖尿病昏迷：低血
11、糖、高渗昏迷昏迷 （2 2）其他原因引起的酮症酸中毒）其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性酸如饥饿性酸中度，但血糖中度，但血糖13.9 mmol/L13.9 mmol/L，静脉补充葡萄糖盐，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。水后较易恢复。（3 3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4 4）各种急腹症。）各种急腹症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒糖
12、尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 低血糖昏迷低血糖昏迷 发病发病 感染、胰岛素应用不当、感染、胰岛素应用不当、暴饮暴食等诱因暴饮暴食等诱因 有进食过少或过量应有进食过少或过量应用降糖药史用降糖药史 血糖血糖 多在多在16.716.733.3mmol/L 33.3mmol/L 2.8mmol/L 2.8mmol/L 尿糖尿糖 阳性阳性 阴性阴性 血酮血酮 阳性阳性 正常正常 pHpH值值 常低于常低于7.35 7.35 正常正常 CO2CP CO2CP 降低降低 正常正常 治疗治疗 胰岛素有效胰岛素有效 高渗葡萄糖有效高渗葡萄糖有效 急救原则急救原则
13、尽快纠正尽快纠正失水失水，酸中毒酸中毒及及电解质紊乱电解质紊乱 小剂量小剂量速效速效胰岛素胰岛素持续静点持续静点，控制高血糖控制高血糖 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗 治疗方法治疗方法 （1 1）补液）补液：是抢救：是抢救DKADKA首要首要的，极其的，极其关键关键的措施，的措施，患者常有重度失水、可达体重的患者常有重度失水、可达体重的10%10%以上，只有在以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。分发挥。通常使用生理盐水，在最初通常使用生理盐水，在最初2 2-4 4小时内输入小时内输入1000100
14、0-20002000mlml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个况决定补液。一般第一个2424小时小时输液总量约输液总量约30003000-50005000mlml。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗 治疗方法治疗方法 （2 2）胰岛素胰岛素治疗：采用治疗：采用小剂量速效胰岛素小剂量速效胰岛素治疗方案治疗方案，每每小时小时静脉滴注胰岛素静脉滴注胰岛素0 0.1 1u/kgu/kg，血清胰岛素浓度可恒定达血清胰岛素浓度可恒定达到到100100-200200uu/mluu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大已
15、具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应效应，并有相当强的降低血糖生物效应并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用亦有采用间歇间歇静脉注射静脉注射或肌肉注射或肌肉注射，每小时注射一次每小时注射一次，剂量相同剂量相同。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 血糖下降速度一般以每小时约降低血糖下降速度一般以每小时约降低3.93.9-6.1mmol/L6.1mmol/L（7070-110mg/dl110mg/dl）为宜，并且需每）为宜，并且需每1 1-2 2小时检测血糖小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当、钾、钠、尿酮等，当血糖降血糖降至至13.9 mmol/L13.9
16、 mmol/L（250ug/dl250ug/dl），改输），改输5%5%葡萄糖葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1 1-2 U2 U，维持维持1212小时，血糖渐下降患者神志，血压，小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急救治疗 治疗方法治疗方法 （3 3）纠正电解质紊乱）纠正电解质紊乱：主要是：主要是补钾补钾的问题的问题 一开始血钾正常或偏低的人可以立即补一开始血钾正常或偏低的人可以立即补 钾，一般第一日补钾钾，一般第一日补钾6 6-8g8g，头，头2 2-4 4小时补钾小时补钾1.01.0-1.5g1.5g，一般用氯化钾。，一般用氯化钾。如血钾高或无尿，少尿（如血钾高或无尿，少尿（30ml/hPH7 7.1 1或碳酸氢根或碳酸氢根 1010mmol/Lmmol/L（相当于相当于COCO2 2-CPCP1111.2 2-1313.5 5mmol/Lmmol/L，可暂不予补碱可暂不予补碱。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒西医西医急救治疗急