1、糖尿病防治指南糖尿病防治指南 第一章第一章 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 中国糖尿病患病人数居世界第二位 我国糖尿病患病率的快速增长 我国糖尿病的流行特点 1）在我国患病人群中，以2型糖尿病为主 2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 3）20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 4）未诊断的糖尿病比例高于发达国家 5）表型特点 肥胖程度低于西方：我国T2DM患者平均24kg/m2，白种人超过30kg/m2 中国人腰围男性85cm,女性80cm者常伴有多种心血管危险因素 糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素 中国人是糖尿病的易感人群 环境因素 膳食结构改变：总热量过剩 生活方式改
2、变：体力活动减少 社会老龄化 预期寿命：男性71岁，女性74岁 糖代谢的分类WHO1999(mmol/L)IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR即糖尿病前期)FBG 2hPBG 正常血糖(NGR)6.1 7.8 空腹血糖受损(IFG)6.1 7.0 7.8 糖耐量减低(IGT)=11.1 mmol/L(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降,随机血糖指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间的血糖).或 2、空腹血糖=7.0 mmoL/L(空腹状态指至少8小时没有进食热量)或 3、75g葡萄糖负荷后2小时血糖=11.1 mmol/L 注:无糖尿病症状者,需另日重复测定血糖明确诊断 急性感染、创伤
3、或其他应急情况下可出现暂时血糖升高,须在应急消除后复查 糖尿病的分型 a免疫介导 1、1型糖尿病 b特发性 2、2型糖尿病 a细胞功能遗传性缺陷 b胰岛素作用遗传性缺陷 c胰腺外分泌疾病 d内分泌疾病 3、其他特殊类型糖尿病 e药物和化学品所致糖尿病 f感染所致 g不常见的免疫介导糖尿病 h其他与糖尿病相关的遗传综合症 4、妊娠糖尿病 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)受试者过夜空腹(812小时),检测于晨79时开始 无水葡萄糖75g(1分子水葡萄糖82.5g),溶于300ml水,5分钟之内服完 儿童剂量:每公斤体重1.75g,总量不超过75g 服糖第一口开始计时,于服糖前和服糖后2小时分别在前臂
4、采血测血糖 试验过程中,受试者不喝茶及咖啡,不吸烟,不做剧烈运动,但也无须绝对卧床 血标本应尽早送检 试验前3天内,每日碳水化合物摄入量不少于150g 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天 已达到糖调节受损的的人群均应行OGTT检查 理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小时血糖 OGTT不能用来监测血糖控制的好坏 1 1型还是型还是2 2型糖尿病型糖尿病?1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C酞浓度低 起病迅速 明显体重减轻 酮尿或酮症酸中毒 出现免疫标记抗体，胰岛细胞抗体，胰岛抗原抗体 青少年青少年
5、1型和型和2型糖尿病鉴别要点型糖尿病鉴别要点 1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病，症状明显 缓慢起病，常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴，多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合症 酮症 常见 通常没有 c肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 胰岛细胞抗体阳性 胰岛细胞抗体阴性 免疫标记抗体阳性 免疫标记抗体阴性 治疗 胰岛素 生活方式，口服降糖药或 胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 第三章第三章 糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 口服降糖药口服降糖药 分类 促胰岛素分泌剂：磺尿类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂 在
6、饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗 双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：糖化血红蛋白下降1%2%其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重 不良反应 胃肠道反应 乳酸性酸中毒（罕见）!注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂停使用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L,女性124umol/L,或肾小球滤过率7.0%，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留
7、与1型糖尿病鉴别困难的消瘦者 无明显诱因的体重下降者 第四章第四章 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 老年糖尿病 年龄60岁的患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的患者 ）老年糖尿病的特点 ）老年糖尿病的并发症 ）老年糖尿病的注意事项 ）老年糖尿病的筛查和预防（一）老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分患者以并发症为首发表现，如高血糖高渗状态，心脑血管意外以及视力改变等 特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退 （二）老年糖尿病的并发症 急性并发症 严重的急性代谢并发症
8、常为高血糖高渗状态，死亡率高 慢性并发症 80%老年糖尿病患者死于心脑血管合并症 周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加 白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多（三）老年糖尿病的注意事项 老年人常伴有多器官功能减退，肾、心、肺、肝功能不全者忌用二甲双胍 心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药物如格列苯脲等，以避免低血糖 可选择a-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐步调整 血糖控制目标应遵循个体化原则，重点避免发生低血糖（四）老年糖尿病的筛查和预防 老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对45
9、岁以上人群应每年列行空腹及餐后血糖检查 保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础 第五章第五章 低血糖低血糖 糖尿病患者低血糖：血糖值3.9mmol/L 临床表现与血糖水平以及血糖的下降速率有关 交感神经兴奋症状（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）老年患者可表现为行为异常或其他非典型症状 低血糖可能的诱因和对策低血糖可能的诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备 运动量增加：运动前应增加额外
10、的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒 低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚着 意识障碍者 口服15g-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰升糖素0.5mg-1mg,肌注 每15分钟监测血糖一次 血糖3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服 血糖3.9mmol/L，但距下次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物 血糖仍3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml 了解发生低血糖的原因，调整用药。可检测动态血糖 注意低血糖症诱发的
11、心、脑血管疾病，检测生命体征 建议患者经常进行血糖自我检测，避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训 静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效胰岛素及磺脲类药物所致的低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时 低血糖已经纠正：低血糖未纠正：第六章第六章 2型糖尿病综合控制目标型糖尿病综合控制目标 2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减肥、抗凝和改变不良生活习惯等措施 降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖检测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施
12、血糖控制目标及状态分类血糖控制目标及状态分类 项目-良好 一般 差 血糖(mmol/L)空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 HbA1c(%)-6.5 6.5-7.5 7.5 中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标 指标 目标值 血糖(mmol/L)空腹 4.46.1 非空腹 4.48.0 HbA1c(%)6.5 血压（mmHg)130/80 TC(mmol/L)4.5 HDL-C(mmol/L)1.0 TG(mmol/L)1.5 LDL-C(mmol/L)2.5 尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男 2.5（22mg/g）女 2.5（31
13、mg/g）尿白蛋白排泄率 20g/min（30mg/天）主动有氧活动（分钟/周）150 血糖控制应根据自我血糖监测（SMBG）的结果以及HbA1c水平综合判断。HbA1c是血糖控制的主要指标，不仅可评估23个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及SMBG监测次数安排是否足够 在不发生低血糖的情况下，应使HbA1c水平尽可能接近正常水平 HbA1c与平均血糖水平的关系与平均血糖水平的关系 HbA（%）平均血浆葡萄糖水平 mg/dl mmol/L 6 135 7.5 7 170 9.5 8 205 11.5 9 240 13.5 10 275 15.5
14、 11 310 17.5 12 345 19.5 HbA1c 治疗未能达标不能视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在5年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标 2型糖尿病治疗程序图型糖尿病治疗程序图 根据体重选择治疗方案 超重 /肥胖患者 BMI24 饮食、运动、控制体重+二甲双胍 加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列萘类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 3个月后HbA1c6.5%3个月后HbA1c6.5%非超重患者 BMI24 饮食、运动、控制体重+以下药物的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或 格列萘类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂 加用胰岛素 3个月后HbA1c6.5%谢 谢！