1、糖尿病高渗状态 梁恩政/黄志欣 2014-2-28 病情介绍-现病史 卢马克，男，60岁，患者因3天前无明显诱因出现纳差、精神差、情绪差，伴多饮、多尿，喜饮“冰冻甜饮料”，无明显消瘦，无恶心、呕吐，无发热、腹痛、腹泻、咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，患者及其家属未予重视，患者逐渐出现嗜睡、烦躁，并拒绝进食。由急诊拟诊“糖尿病酮症酸中毒”于2014-02-19 11:00平车入院。患者入内分泌查体示：体温35.6，脉搏102次/分，呼吸 20次/分，血压126/71mmHg，嗜睡、烦躁，病情介绍-现病史 急诊查：血糖62.48mmol/L，钠(Na)154.2mmol/L，钾(K)4.31mmol/L
2、，尿素(Urea)16.9mmol/L，血肌酐(Cr)181mol/L 病情介绍-现病史 12：05转入ICU 查体示：患者烦躁不安，心率120bpm，呼吸30bpm，血压102/87mmHg，全身皮肤干燥，弹性差，双下肢皮肤湿冷，有花斑，眼窝凹陷明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口腔黏膜干燥，上腭可见较厚白色膜状物，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。病情介绍-现病史 2014-02-19 17:36 患者缺氧改善，皮肤转暖、花斑消失，SPO2 96-99%，心率87-96次/分，呼吸17次/分，双肺呼吸音清，腹软，四肢温暖 病情介绍-既往史 患者既往无糖尿病、冠心病等病史（1年多
3、前体检未发现异常），长期高糖饮食 男，男，60岁，岁，无糖尿无糖尿病、冠心病等病史病、冠心病等病史长期高糖饮食长期高糖饮食 社会支持社会支持 家庭和睦，家庭和睦，经济状况一经济状况一般般 生理生理评估评估 身体状况身体状况 实验室检查实验室检查 HR 120bpm，R 30bpm，BP 102/87mmHg，眼窝凹陷明显，双侧瞳孔等大眼窝凹陷明显，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。等圆，对光反射灵敏。口腔黏膜干燥，上腭可见口腔黏膜干燥，上腭可见较厚白色膜状物，咽部充较厚白色膜状物，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。及干湿性啰音。心理评估心理评估 焦虑、恐惧、烦躁焦虑
4、、恐惧、烦躁 血糖血糖62.48mmol/L，钠，钠(Na)154.2mmol/L，钾，钾(K)4.31mmol/L，尿素，尿素(Urea)16.9mmol/L，血肌，血肌酐酐(Cr)181mol/L 烦躁不安，全身皮肤烦躁不安，全身皮肤干燥，弹性差，双下干燥，弹性差，双下肢皮肤湿冷，有花斑肢皮肤湿冷，有花斑 诊断 中医：消渴 气阴两虚 西医：1、糖尿病高渗性昏迷；2、左上肺陈旧性肺结核；3、低氧血症查因：肺部感染；4、胰管多发结石；5、右肾小囊肿。糖尿病高渗状态-常见诱因 有糖尿病而毫无察觉，没有采取正规的治疗，甚至因其他疾病而误用高糖输液，致使血糖显著升高。应激：有感染、心绞痛或心肌梗塞、
5、脑血管意外、外科手术等急性情况。老年人渴感减退，饮水中枢不敏感，而造成进水太少血液浓缩等等。糖尿病高渗状态-典型症状 .主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征.由于失水则见体重明显下降,皮肤粘膜干燥,唇舌干裂,眼窝凹陷,血压下降,心跳加快,甚则休克.神经系统症群与酮症酸中毒不同,除感觉神经受抑制而神志淡漠,迟钝甚而木僵外,运动神经受累较多.常见者有不同程度的偏瘫,全身性或局灶性运动神经发作性表现,包括失语,偏瘫,眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作等,反射常亢进或消失.呼吸可因高热而加速,但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸.血糖血糖62.48mmol/L，钠，钠(Na)154.2mmol
6、/L，钾，钾(K)4.31mmol/L，尿素，尿素(Urea)16.9mmol/L，血，血肌酐肌酐(Cr)181mol/L 内环境紊乱内环境紊乱 糖尿病高渗状态糖尿病高渗状态 知识缺乏知识缺乏 伴多饮、多尿，伴多饮、多尿，喜饮“冰冻甜喜饮“冰冻甜饮料”患者及饮料”患者及其家属未予重其家属未予重视。长期高糖视。长期高糖饮食饮食 焦虑、恐惧、焦虑、恐惧、烦躁烦躁 烦躁不安烦躁不安 全身皮肤干燥，弹性差，全身皮肤干燥，弹性差，双下肢皮肤湿冷，有花双下肢皮肤湿冷，有花斑眼窝凹陷明显，斑眼窝凹陷明显，口腔黏膜干燥，上口腔黏膜干燥，上腭可见较厚白色膜腭可见较厚白色膜状物，咽部充血，状物，咽部充血，双肺呼吸
7、音粗，未双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。闻及干湿性啰音。感染感染 HR 120bpm，R 30bpm，BP 102/87mmHg 有效循环血有效循环血量不足量不足 组织灌注不足组织灌注不足 糖尿病高渗状态-治疗 1 监测血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑CT等。2 补液：输液量按体重的12%估算：如无心、肾功能障碍，最初12小时内可快速补充生理盐水10002000ml，继以24小时5001000ml的速度静滴，至血压回升，尿量增加。但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡
8、萄糖液。糖尿病高渗状态-治疗 3 胰岛素治疗：用小剂量胰岛素持续静脉滴注按 0.10.15U/kg/h，血糖降至13.9mmol/L，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。血糖宜保持在11.1mmol/L，以防渗透压下降过快引起脑水肿。4 补钾原则与酮症酸中毒素相同。5 一般不需补碱，血糖不宜下降过速，以每小时下降5.6mmol/L为宜。病情稳定后，胰岛素可改为皮下注射。糖尿病高渗状态-治疗 其它治疗：去除诱因：感染者应用抗生素。纠正休克：经补液后休克仍未纠正，可输血浆。因高渗，血粘度增高，应防治动静脉血栓及 弥散性血管内凝血（DIC），予以相应的抗凝治疗。防止治疗过程中并发脑水肿。问题 护理重点？如何调控血糖？