1、糖皮质激素不良反应概述糖皮质激素不良反应概述 北京大学第三医院 药剂科 给药剂量（甲泼尼龙为例）1.长期服用维持剂量：2.012.0mg/d 2.小剂量：65 岁的老人 有脆性骨病史 预计治疗期3 个月者 短期大剂量激素冲击疗法持续口服法 7 骨骼改变药物治疗 钙剂和维生素D 预计使用激素3 个月,应在开始治疗时同时补充 美国 ACR提出应通过药物或食物补充，钙剂钙剂100010001500mg 1500mg/d/d 和维生素维生素 D 800IU D 800IU/d d 药物不能预防大剂量激素诱发的骨质流失。双磷酸盐 所有开始长期糖皮质激素治疗的患者均应合并用双膦酸盐 尤其是绝经后妇女和65
2、 岁的男性 阿仑膦酸，口服 70mg/W 8 骨骼改变药物治疗 甲状旁腺素能促进骨形成和骨吸收 特立帕肽，20g/d，皮下注射 至少 3 个月能显著增加椎骨密度 降钙素 对双膦酸盐不耐受或有禁忌的病人 性激素替代疗法 噻嗪类利尿药和限制食盐 伴有高尿钙症或高血压的病人 9 肌病 近端肌无力和上肢肌肉萎缩，剂量呈正相关 常发生在泼尼松相当剂量40 mg/d 时，使用氟化激素如地塞米松 激素减量后约34周症状开始改善，停用激素后肌肉功能恢复正常需数月至1年 防治 长疗程的患者避免使用氟化激素 合用激素助减剂（如免疫抑制剂）以减少激素的用量 隔晨疗法，降低发生率 适当运动和高蛋白饮食可减轻肌萎缩 1
3、0 内分泌和代谢 1、血脂升高激素导致 ACTH 减少所致 他汀类药物可阻止因高血脂所致的动脉粥样硬化和预防心肌梗死的发生 补充叶酸和复方维生素 B（含维生素 B6 和 B12）可防止同型半胱氨酸升高 合理膳食，减少饱和脂肪和糖类的摄入，增加水果、蔬菜和纤维的摄入 11 内分泌和代谢 2、血糖升高激素可减少机体对葡萄糖的利用，促进肝糖原异生，导致高血糖症 长期应用激素患者发生率约为10%40%，平均为用激素后6周 糖尿病患者或糖耐量受损者用激素后可使高血糖加重，隐性糖尿病转变为显性，加重程度与以前糖耐量受损情况有关 防治 发现血糖升高者应尽量减少激素用量 饮食控制 激素性糖尿病主要是由于胰岛素
4、抵抗所致：优先选择二甲双胍，噻唑烷二酮类药物，严重高血糖者可注射胰岛素 12 心血管系统 水钠潴留，血容量增加 血管壁对血管紧张素和儿茶酚胺反应增加 高血压 心血管系统心血管系统 在400例RA患者中,有高血压者282例，占70.5%。其中：281例未曾服用或服用GC少于3个月者，189例（67.3%）患有高血压 58例 每日服用 泼尼松龙 1000mg者应予预防性治疗 抗酸药和胃粘膜保护药(如铝碳酸镁)、H2受体拮抗剂(如雷尼替丁)或PPI 不与NSAIDs同时应用 19 白内障 总剂量和疗程是影响后囊膜下白内障形成的最重要的因素，用泼尼松 10mg/d 连续1年后容易 持续治疗的危险性比间
5、歇治疗要大，隔晨疗法不能减少其发生 不可逆，以儿童危险性为最高，停用激素治疗仅偶可阻止或逆转晶状体浊化 长期用激素治疗者每612个月行一次眼科检查，如视力下降至0.3 以下，应及时超声雾化治疗 20 生长发育迟缓 激素干扰了机体对氮和矿物质的保存，抑制了胶原和蛋白基质的合成及减弱了生长激素的效能等 尽量改用激素的替代治疗，停用激素，患者常会出现一个补偿性的发育急期，使身体发育至正常水平;隔晨治疗可减轻，但不能完全消除 必要时给予生长激素治疗，以起到逆转分解代谢的效应 21 肾上腺皮质功能抑制 泼尼松 30mg/d，连续 7 天，HPA 轴即出现受抑，约 6 周才能恢复(卧床者需 4 6 月)激
6、素应用的剂量越大，时间越长，HPA 轴受抑制越明显。在停用激素后抑制现象在相当时段仍存在，可能出现“反跳现象”、“虚弱征群”及“应激危象”22 HPA抑制防治措施 减少激素的使用剂量和时间，降阶梯，逐渐减量 应用中效激素，停药前改用隔晨 长疗程患者停药后如遇大的应激(如手术、外伤、严重感染等)应再补充激素，以免发生“危象”(出现疲劳、纳差、恶心、发热、偶有低血压和休克);长期应用激素者加用免疫抑制剂以减少激素的用量;当泼尼松量减为隔日用 5 mg时，应检测晨 8 时血浆皮质醇水平，当达到10g/dl 时，方能中止激素治疗 23 感染 一项纳入71个研究的meta分析显示，整体感染率 对照组8.
7、0%vs.激素组12.7%（p0.1）泼尼松每日剂量10mg或累计剂量700mg不增加感染并发症 另一项meta分析，菌血症发生率激素组是对照组1.5倍（p0.1）平均等量泼尼松日剂量35mg和总剂量2200mg 24 Poetker DM,et.Otolaryngol Clin North Am.2010.43(4):753-68.常见不良反应防治措施感染 病毒感染：抗病毒治疗 结核分枝杆菌感染：正规抗结核治疗 真菌感染：按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗 肺孢子菌感染：首选磺胺甲基异恶唑 王海燕,沈悌主编.糖皮质激素在内科疾病中的合理应用.人民卫生出版社.北京.2011 感染防治措施
8、 合理使用激素，权衡利弊 合理应用抗生素，出现感染时应用，不建议预防应用 对高危患者可预防性用药（真菌感染）26 中成药防治激素不良反应 初始大剂量应用：滋阴降火，清热解毒，如知柏地黄丸，六味地黄，金匮肾气 中等剂量：阴阳双补，补脾益肾，可用黄芪、当归一类的药 激素减至维持剂量：温补脾肾阳气的药品，黄芪、白术、当归、丹参之类 27 总结总结 1.严格掌握适应证和禁忌症 2.患者已存在与 GCs 副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs 的利弊 3.GCs 的用量与使用时间在保证疗效的前提下，尽量减少 4.采用预防 GCs 副作用的措施 注意补钾、补钙或使用双磷酸盐 抗酸药或抗质子泵药 合理膳食 避免与肝素、NSAID类药同时应用 戒烟、酒 5.一旦发生严重副作用，及时减、停 GCs 29