1、 糖皮质激素性骨质疏松 福建省立医院内分泌科 李连涛 目 录 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制的发生机制 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析 骨质疏松症的概念及分类骨质疏松症的概念及分类 骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿讨论稿).中中华医学会第华医学会第4次全国骨质疏松和
2、骨矿盐疾次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编病学术会议论文汇编.2006年年5月月.电镜下正常骨微结构：电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折硬，不易骨折 电镜下骨质疏松症表现：电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折，易发生骨折 骨质疏松症的概念及分类骨质疏松症的概念及分类 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿讨论稿).中中华医学会第华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编病学术会
3、议论文汇编.2006年年5月月.由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病性疾病 继发性继发性 骨质疏松骨质疏松症症 主要发生在青少年，主要发生在青少年，病因未明病因未明 特发性骨质疏松症特发性骨质疏松症 老年人老年人7070岁后发岁后发生的骨质疏松生的骨质疏松 一般发生于妇女绝一般发生于妇女绝经后经后5 5-1010年内年内 I I型：绝经后骨质疏松症型：绝经后骨质疏松症 原发性原发性 骨质疏松症骨质疏松症 IIII型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症 糖皮质激素性骨质疏松
4、症糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)1932年，美国神经外科医生Harvey Cushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1 1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响2 糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因，也是骨质疏松症的第3位原因 1.Cushing H.Bull Johns Hopkins Hosp 1932,50:13795.2.Curtis PH,et al.JAMA 1954,156:4679.3.Hansen LB,et al.Am J Health-Syst Pharm.2004,61:2637-56
5、.GIOP的临床表现 症状视骨质疏松程度及原发疾病而不同：多数症状隐匿多数症状隐匿，X片检查时才发现并发骨片检查时才发现并发骨质疏松症，部分患者诉腰背酸痛、乏力、质疏松症，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折轻微损伤即可导致骨折 主要体征与原发性骨质疏松类似：身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形畸形 原发疾病的临床表现 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿讨论稿).中中华医学会第华
6、医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编病学术会议论文汇编.2006年年5月月.目 录 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制的发生机制 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析 糖皮质激素在各种疾病中的应用糖皮质激素在各种疾病中的应用(美国美国)美国健康管理组织（美国健康管理组织（HMO）数据库，）数据库，3031例使用相当于例使用相当于强的松强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者天的患者 Feld
7、stein AC,et al.Osteoporos Int,2005,16:2168-74.COPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病 RA：类风湿性关节炎类风湿性关节炎 IBD：炎性肠病炎性肠病 SLE：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 MS：多发性硬化病多发性硬化病 25.8 21.4 17.2 16.1 7.3 5.9 4.8 3.4 3.2 1.3 0.5 0 5 10 15 20 25 30 COPD 哮喘哮喘 RA 风湿风湿性多性多肌痛肌痛 IBD 器官器官 移植移植 关节炎关节炎 结缔结缔 组织病组织病 SLE 结节病结节病 MS 患者比例（患者比例（%）美国总人口的0.2%0.5%使
8、用糖皮质激素 糖皮质激素在各种疾病中的应用糖皮质激素在各种疾病中的应用(英国英国)糖皮质激素应用：按年龄分层 英国GRPD中，成年患者的口服糖皮质激素应用率约为0.9%，70-79岁患者的应用率为2.5%，是应用率最高人群 van Staa TP,et al.Q J Med,2000,93:105-11.中等剂量：中等剂量：2.5-7.5mg/d 高剂量：高剂量：7.5mg/d 低剂量：低剂量：2.5mg/d 应用率应用率(%)年龄年龄(岁岁)0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 20-
9、29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 女性女性 男性男性 目 录 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制的发生机制 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析 糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失 成骨细胞：增殖成骨细胞：增殖 、分化分化 、凋亡凋亡 影响骨骼局部因子合成影响骨骼局部因子合成 肠钙吸收肠钙吸收 尿钙排泄尿钙排泄 PTH 性激素合成性激素合成 Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005
10、,12:1-19.破骨细胞：聚集破骨细胞：聚集 、分化、分化 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 糖糖皮皮质质 激激素素 骨骨 内内 主主 要要 途途 径径 骨骨 外外 主主 要要 途途 径径 骨量骨量丢失丢失 骨小梁和椎体最易受到糖皮质激素影响 骨小梁（包括股骨近端）和椎体皮质边缘与骨小梁（包括股骨近端）和椎体皮质边缘与长骨的皮质区相比更易受到糖皮质激素的影长骨的皮质区相比更易受到糖皮质激素的影响响 因此，因此，腰椎和股骨近端腰椎和股骨近端更易发生骨质疏松以更易发生骨质疏松以及骨折及骨折 在糖皮质激素所引起的这些骨折里在糖皮质激素所引起的这些骨折里肋骨肋骨骨折是最常见的骨折是最常见的 Boling
11、EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.目 录 GIOP的基本概念的基本概念 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制的发生机制 GIOP的流行病学研究进展的流行病学研究进展 各国各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析防治指南介绍及防治现状分析 糖皮质激素治疗初期即出现骨量快速流失 1.van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.2.Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.3.Boling EB.Clinical Thera
12、peutics,2004.26(1):1-14.多项纵向研究显示：糖多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，数月骨量流失迅速，1年后流失率达到年后流失率达到5-15%1,2 长期接受糖皮质激素治长期接受糖皮质激素治疗（疗（1年以上）的患者年以上）的患者骨质疏松症发生率高达骨质疏松症发生率高达30-50%3 10mg/天天 20mg/天天 腰椎腰椎BMD流失流失(%)12 10 8 6 4 2 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36(月月)开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高 van
13、 Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率年中椎骨骨折的发生率 糖皮质激素治糖皮质激素治疗前椎骨骨折疗前椎骨骨折发生率低于发生率低于0.2%，应用，应用7.5mg/d剂量剂量后后6个月时升高个月时升高达达6倍以上，倍以上，2.5-7.5mg/d组组也明显升高也明显升高 van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高 月月 非椎骨骨折发生率非椎骨骨折发生率(%)1年前年前 糖皮质激素治疗前和治疗糖皮质
14、激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率年中非椎骨骨折的发生率 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 7.5mg/天天 2.5-7.5mg/天天 0-3 3-6 6-9 9-12 2.5mg/天天 英国全科医师研究数据库（英国全科医师研究数据库（GPRD）选取）选取244235名口服糖皮质激名口服糖皮质激素人群和素人群和244235名对照组人群名对照组人群 van Staa TP,et al.Rheumatology,2000,39:1383-9.口服糖皮质激素剂口服糖皮质激素剂量低于量低于5mg/d时，时，骨折相对发生率高骨折相对发生率高20左右；当日剂左右；当日剂量达量达20mg
15、/d时，时，则比对照组高出约则比对照组高出约60 骨折危险与糖皮质激素日剂量呈剂量依赖性 非椎体骨折校正相对发生率非椎体骨折校正相对发生率 日平均使用剂量（日平均使用剂量（mg）2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 5 10 15 20 25 Angeli A,et al.Bone,2006,39:253-9.长期应用糖皮质激素的无症状性 椎骨骨折发生率高 椎骨骨折中仅有椎骨骨折中仅有30有症状有症状，然而临床及放射学证实的，然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症椎骨骨折均导致
16、相关并发症及死亡率升高及死亡率升高 研究显示：长期应用糖皮质研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达椎骨骨折发生率高达37 551例服用糖皮质激素至少例服用糖皮质激素至少6个月，累积个月，累积剂量剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后，无后背痛症状的绝经后妇女妇女 37.0214.5205101520253035401处2处无症状性椎骨骨折发生率无症状性椎骨骨折发生率(%)必须重视GIOP的防治 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达年以上的骨质疏松发生率达30-50%糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高素治疗者高1.3-2.6倍倍 然而：然而：接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到1/6进行骨质进行骨质疏松症的预防疏松症的预防 同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏 Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.目 录 GIOP的