1、糖皮质激素性骨质疏松症糖皮质激素性骨质疏松症 Glucocorticoid Induced osteoporosis GIOP 正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨 20012001年美国国立卫生研究院年美国国立卫生研究院(NIH)(NIH)提出提出骨质疏松症是以骨质疏松症是以骨强度下降骨强度下降、骨折风险性增骨折风险性增加加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骼的两个主要方面，即骨矿密度骨矿密度和和骨质量骨质量。NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):7
2、85-795 骨密度骨密度(70%)骨质量骨质量(30%)+1.几何学和微结构几何学和微结构 2.骨转换率骨转换率 3.矿化程度矿化程度 4.损伤累积损伤累积 5.基质基质/胶原质量胶原质量 aBMD=g/cm2 vBMD=g/cm3 骨强度骨强度 骨质疏松骨质疏松损害骨强度损害骨强度增加骨折危险增加骨折危险 Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 2001 Silva MJ,Gibson LJ.Bone.1997;21:191-9 10%10%骨密度的丢失骨密度的丢失 10%10%骨密度的丢失骨密度的
3、丢失 骨小梁变细骨小梁变细 水平骨小梁丧失水平骨小梁丧失 20%强度降低强度降低 70%强度降低强度降低 正常骨小梁正常骨小梁 骨小梁的减少使骨强度降低骨小梁的减少使骨强度降低 骨质疏松骨质疏松 严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常 正常正常 异常异常 骨质疏松症分类骨质疏松症分类 （1 1）、）、原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 （2 2）、）、继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症 特发性骨质疏松特发性骨质疏松(包括青少年型包括青少年型)继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症 1.1.内分泌病：甲亢、甲
4、旁亢、糖尿病、库欣综合征、内分泌病：甲亢、甲旁亢、糖尿病、库欣综合征、垂体或性腺机能减退垂体或性腺机能减退 2.2.肿瘤肿瘤 ：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、转移瘤 3.3.药物药物 ：类固醇类药物类固醇类药物、甲状腺片、肝素、抗惊厥药、甲状腺片、肝素、抗惊厥药 4.4.慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征慢性疾病：慢性肾病、肝功能不全、胃肠吸收综合征 风湿免疫疾病风湿免疫疾病 5.5.先天性先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿：成骨不全、高胱氨酸尿 6.6.废用性废用性 ：长期卧床、肢体瘫痪：长期卧床、肢体瘫痪 19321932年年CushingCushing确
5、认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系确认过量的内源性糖皮质激素与骨质疏松的关系 口服类固醇口服类固醇激素激素甲亢甲亢其它原因其它原因原发性原发性女性骨质疏松发病原因女性骨质疏松发病原因 其它原因其它原因 原发性原发性 口服类固口服类固 醇激素醇激素 性腺功能性腺功能 低下低下 肿瘤肿瘤 嗜酒嗜酒 男性骨质疏松发病原因男性骨质疏松发病原因 糖皮质激素诱导的骨质疏松症糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)(GIOP)为继发性骨质疏松症为继发性骨质疏松症最常见原因最常见原因 女性女性 占第一位占第一位 男性男性 占第二位占第二位 （仅次于性腺功能减退）（仅次于性腺功能减退）糖皮质激素性骨质疏松症
6、在药物导致的骨质疏松症中最为常见 超过50%的GCs使用者出现骨量丢失并致骨折 骨量丢失程度与GCs剂量和持续时间相关 任何人用糖皮质激素3月就有发生骨质疏松的危险 高危人群尤其注意 GIOP流行病学流行病学 Van Staa TP.Rheumatology Van Staa TP.Rheumatology 20002000;3939:13831383-13891389.女性女性 不活动不活动 脆性骨折家族史脆性骨折家族史 低钙低低钙低VitDVitD摄入摄入 骨架小骨架小 嗜烟嗜烟 既往有脆性骨折史既往有脆性骨折史 酗酒酗酒 绝经前曾停经绝经前曾停经1 1年以上年以上 过多咖啡因过多咖啡因
7、4545岁以前绝经岁以前绝经 相关慢性病相关慢性病 体重指数小于体重指数小于20 20 年龄大于年龄大于6565岁岁 高危人群高危人群 GCsGCs致骨量丢失及骨折情况致骨量丢失及骨折情况 1.1.骨丢失在糖皮质激素开始治疗的头骨丢失在糖皮质激素开始治疗的头3 3个月即出现，在糖皮质激个月即出现，在糖皮质激素治疗的第素治疗的第6 61212个月时最为明显；在糖皮质激素使用的个月时最为明显；在糖皮质激素使用的头一头一年年，骨量丢失非常迅速，可达，骨量丢失非常迅速，可达1212-20%20%，随后每年丢失，随后每年丢失3%3%。2.2.对对松质骨松质骨的影响大于皮质骨：的影响大于皮质骨：使用强的松
8、平均剂量使用强的松平均剂量7.5mg/7.5mg/日，共日，共2020周周 可使腰椎松质骨量丢失可使腰椎松质骨量丢失8%8%，皮质骨丢失，皮质骨丢失2%2%。3.3.在相同骨密度在相同骨密度(BMD)(BMD)的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经的情况下，糖皮质激素性骨质疏松较绝经后骨质疏松者骨折危险性后骨质疏松者骨折危险性更高更高。4.4.长期使用高于长期使用高于2.5mg/d2.5mg/d的强的松即与骨折危险性增高相关的强的松即与骨折危险性增高相关 患者服用患者服用少于少于5mg5mg泼尼松龙时，增加的骨折风险是泼尼松龙时，增加的骨折风险是2020左右；左右；每天服用每天服用20mg20m
9、g,则骨折率高于控制水平约则骨折率高于控制水平约6060。5.5.骨折发生部位以腰椎、髋部、肋骨等常见。骨折发生部位以腰椎、髋部、肋骨等常见。治疗一旦停止，治疗一旦停止，骨折的风险便减小。骨折的风险便减小。6.6.越来越多的循证医学证据证实越来越多的循证医学证据证实糖皮质激素没有最低安全剂量糖皮质激素没有最低安全剂量。GCs致骨量丢失及骨折情况 糖皮质激素通过糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收促进破骨细胞介导的骨吸收及及抑制成骨细胞介导的骨形成抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松引起骨质疏松 糖皮质激素对不同骨细胞的作用糖皮质激素对不同骨细胞的作用 GIOP发病机理发病机理 1 1影响钙稳
10、态影响钙稳态：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，：糖皮质激素抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲旁亢进，持续的增加尿钙排泄，引起继发性甲旁亢进，持续的PTHPTH水平水平 增高可促进骨吸收。增高可促进骨吸收。2 2对性激素的作用对性激素的作用：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺：糖皮质激素可降低内源性垂体促性腺 激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素激素水平并抑制肾上腺雄激素合成，促黄体激素(LH)(LH)水水 平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。平的降低引起雌激素及睾酮合成减少，引起骨质疏松。GIOP发病机理发病机理 3 3抑制骨形成抑制骨形成：长期应用糖皮质激素
11、可抑制成骨细胞增殖、：长期应用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、与基质结合及其胶原和非胶原蛋白质的合成。与基质结合及其胶原和非胶原蛋白质的合成。4 4其他作用其他作用：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致：糖皮质激素引起的肌病及肌力下降也可导致 骨丢失。骨丢失。此外，患者本身的炎性疾病及合并用药此外，患者本身的炎性疾病及合并用药(如环孢素如环孢素)也可导致也可导致 骨质疏松。骨质疏松。GIOP发病机理发病机理 骨形成骨形成 糖皮质激素糖皮质激素 性激素产生性激素产生 血钙血钙 骨吸收活跃骨吸收活跃 PTHPTH升高升高 骨质疏松骨质疏松 胃肠钙吸收胃肠钙吸收 尿钙尿钙 多数多数症状隐匿症状隐匿，
12、常在进行，常在进行X X片检查时才发现片检查时才发现 并发骨质疏松症。并发骨质疏松症。甚至有部分患者直到发生了疼痛性脊椎骨折、甚至有部分患者直到发生了疼痛性脊椎骨折、或出现髋部及腕部的骨折才被明确。或出现髋部及腕部的骨折才被明确。GIOPGIOP临床表现临床表现 身高变矮 轻微损伤即发生骨折(脊柱、髋部、腕部)腰背酸痛 乏力 肢体抽搐 活动困难 驼背 脊柱后凸 胸廓畸形 GIOPGIOP临床表现临床表现 骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折 Osteoporosis is responsible for 1.5 million vertebral and non-vertebral fractures
13、 annually 前臂前臂15%其他其他 19%髋部髋部 19%椎体椎体46%髋部骨折对健康的危害最大髋部骨折对健康的危害最大 约约1520%1520%的病人在骨折的病人在骨折1 1年之内年之内 由于各种并发症而死亡由于各种并发症而死亡 且男性死亡率高于女性且男性死亡率高于女性 （男性（男性36%36%，女性，女性21%21%）存活者中又存活者中又50%50%以上终生致残以上终生致残 Normal Osteoporotic Watts NB.Am Fam Phys 1988;38:193 椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 正常正常 楔形变楔形变 双凹双凹 塌陷塌陷 诊断指标包括诊断指标包括骨密度
14、低下骨密度低下及及/或或脆性骨折脆性骨折，同时有同时有长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素的病史。的病史。脆性骨折：是骨强度下降的最终后果，脆性骨折：是骨强度下降的最终后果，有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可有过由糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断糖皮质激素性骨质疏松症。诊断糖皮质激素性骨质疏松症。依据依据BMDBMD的骨质疏松症诊断的骨质疏松症诊断 GIOPGIOP的诊断标准的诊断标准 DXADXA是目前公认的作为骨质疏松症的诊断金标准。是目前公认的作为骨质疏松症的诊断金标准。DXADXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异
15、等影响会产生一定异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差偏差,也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。因此此DXADXA测定要严格按照质量控制要求。临床上推荐测测定要严格按照质量控制要求。临床上推荐测量部位是量部位是腰椎腰椎1 14 4和股骨颈和股骨颈。正正 常常：BMDBMD在正常青年人峰值骨密度平均值的在正常青年人峰值骨密度平均值的1 1个标准差以内个标准差以内(T T分分-1.01.0)骨量减少骨量减少：低于正常青年人峰值骨密度平均值的：低于正常青年人峰值骨密度平均值的1 12.52.5个标准差个标准差(T T分分-1.01.0-2.52.
16、5)骨质疏松骨质疏松：低于正常青年人峰值骨密度平均值的：低于正常青年人峰值骨密度平均值的2.52.5个标准差以上个标准差以上(T T分分-2.52.5)严重骨质疏松严重骨质疏松：骨质疏松：骨质疏松并伴有骨折并伴有骨折 骨质疏松骨质疏松 骨量减少骨量减少 正常正常 峰值骨量峰值骨量-2.5-2-1 0 T-Score 诊断标准诊断标准 骨质疏松骨质疏松 骨量减少骨量减少 正常正常 峰值骨量峰值骨量-2.5-2-1 0 T-Score-1 1 DXA BMDDXA BMD 在在绝经后妇女和绝经后妇女和5050岁的男子岁的男子,WHO,WHO用于诊断的用于诊断的T T分分标准标准(正常、低骨质和骨质疏松症正常、低骨质和骨质疏松症)适用于适用于中轴中轴DXA(DXA(腰椎、全髋和股骨颈腰椎、全髋和股骨颈)的的BMDBMD测量测量。如果不能测量髋或脊柱的如果不能测量髋或脊柱的BMD,BMD,可用可用1/31/3桡骨部位的桡骨部位的DXA BMDDXA BMD测量值测量值来诊断骨质疏松症。来诊断骨质疏松症。T T分数（分数（BMDBMD所测值所测值BMDBMD正常青年人群峰值参考值正常青年人群峰值