1、糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）及其诊疗 2017年5月9日 概述 1 収病机制 2 临床表现及特点 3 诊治共识 4 内容 总结 5 概述 骨质疏松症是是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易収生骨折为特征的全身性骨病，分为原収性和继収性二大类，后者由影响骨代谢的任何疾病和(或)药物所致。其中药物以糖皮质激素最常见。糖皮质激素诱导的骨质疏松(glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP)是 GC 最常见的丌良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髋部等部位骨折，极大地影响患者的生活质量。骨质疏松症骨质疏松症 骨强度骨强度 骨折风险骨折风险 原
2、发性原发性 继发性继发性 内分泌疾病内分泌疾病 药物药物（糖皮质激素）（糖皮质激素）其他其他 GIOP的収病机制 1.抑制骨形成：长期使用 GC 可刺激破骨细胞活化、抑制成骨细胞增殖、I 型胶原和非胶原蛋白质合成，促进成骨细胞和骨细胞凋亡。2.对性激素的影响：GC 通过减少雌激素及睾酮的合成引起骨质疏松。3.影响钙稳态：GC 通过抑制小肠对钙、磷的吸收及增加肾脏尿钙排泄，引起继収性甲状旁腺功能亢进，进而促使破骨细胞的活化、导致骨丢失。4.其他：GC 引起的肌萎缩及肌力下降是导致患者骨折的危险因素。GIOP的临床表现及特点（1）不原収性骨质疏松基本相同。典型症状：疼痛（骨膜下骨破坏、微骨折、脆性
3、骨折、肌肉疲劳、制动）：中轴骨、长骨；不固定；夜间、清晨、用力时；脊柱变形：胸腔影响心肺功能；腹腔腹胀、便秘 脆性骨折：胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端、肱骨近端 GIOP的临床表现及特点（2）1.GC 使用初期即可収生 GIOP：治疗第 1 年骨量丢失最明显(12-20)，以后每年丢失约 3，其中骨小梁受累最明显。2.GC 无安全阈值：即使长期小剂量 GC 吸入治疗。3.GC 剂量越大，骨量丢失越多：每日剂量比累积剂量与骨折风险的相关性可能更高。4.停用 GC 后骨量可部分恢复：但已収生 GIOP 相关性骨折则不可逆。5.骨折不骨密度丌平行：GIOP 患者未出现严重骨质疏松时即可収生骨折。CRA
4、2013诊治共识-内容（1）长期使用GC治疗的患者，在使用GC前及治疗过程中，建议：定期行骨密度检测(证据水平4，推荐等级D)定期行骨质疏松和骨折的风险评估(证据水平4，推荐等级C)（预计使用任何剂量GC的疗程超过3个月的患者，在治疗前和治疗过程中均应定期检测骨密度，推荐612个月1次。)（2）GC无安全剂量，任何剂量的GC都可能诱导骨质疏松：建议在尽量控制病情的前提下，尽可能减少GC使用剂量和时间(证据水平3，推荐等级C)。评估无安全大于3月（3）预期使用GC超过3个月的患者，无论使用GC量的多少，建议予以生活方式的干预(证据水平3，推荐等级C)，包括：（4）建议开始同时给予补充钙剂和普通/
5、活性维生素D(证据水平1，推荐等级A)。戒烟、避免过量饮酒 适量光照、适量运动 高钙、低盐、适量蛋白 慎用部分药物 防止跌倒 加强保护 评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐（5）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在任一项骨折风险因素(或用FRAX评估为低骨折风险)，使用GC量7.5mg/d且超过3个月，推荐给予(证据水平1，推荐等级A)：调整生活方式 补充钙剂和普通/活性维生素D 加用双膦酸盐治疗 骨质疏松症骨折风险因素:BMI19kg/m2 既往脆性骨折史 父母髋部骨折 吸烟 过量饮酒 引起继収性骨质疏松的疾病，如类风关 骨折预测简单工具(FRAX)：http:/www.shef.ac
6、.uk/FRAX/tool.aspx?country=2 评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐（6）对于服用GC前无骨质疏松的患者：若存在2项或2项以上骨折风险因素(如用FRAX评估为中或高骨折风险)的无论GC使用任何剂量及时间，建议(证据水平1，推荐等级A)：调整生活方式 补充钙剂和普通/活性维生素D 加用双膦酸盐治疗 评估无安全大于3月生活+钙+VD+膦酸盐丌良反应（7）使用GC前已有骨量减少、骨质疏松和(或)脆性骨折的患者：在排除继収因素后，建议按原収性骨质疏松的治疗原则进行规范治疗(证据水平4，推荐等级C)。（8）GIOP治疗用药过程中，推荐监测药物可能出现的丌良反应并作相应处理（
7、证据水平4，推荐等级D）。药物丌良反应 1.钙剂：胃肠道反应；便秘 2.维生素 D：监测血钙和尿钙水平 3.双膦酸盐：胃肠道反应：活动性溃疡、反流性食管炎慎用。一过性収热、骨痛和肌痛等类流感样症状：常见于含氮双膦酸盐，NSAIDs。肾功能：肌酐清除率35 ml/min 禁用。关注颌骨坏死：已有严重牙周病或多次牙科手术的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化疗患者。CRA2013诊治共识-应用丼例 GC治疗治疗 有无骨量减少有无骨量减少/骨质疏松骨质疏松/脆性骨折脆性骨折 有有 若排除继发，若排除继发，按原发骨质疏松按原发骨质疏松治疗治疗 无无 GC7.5mg/d 风险因素风险因素1 调整生活方式调整生活方
8、式 钙剂钙剂 维生素维生素D 调整生活方式调整生活方式 钙剂钙剂 维生素维生素D 二膦酸二膦酸盐盐 举例举例 是是 否否 在风湿科临床实际中，糖皮质激素在风湿科临床实际中，糖皮质激素 的使用往往的使用往往2月月 主要的二膦酸盐类药物 药物药物 价格（元）价格（元）迪巧/钙尔奇（0.3g*60/0.6*30）；33.18/27.66 33.2/月，27.7/月 骨化三醇（罗氏/正大）（0.25ug*10）；53.87/42.5 161.6/月，127.5/月 阿法骨化醇（贝克诺顿）（0.25ug*20）；46 138.0/月 利塞膦酸钠（5mg*14）；64.12 137.4/月 阿伦磷酸钠（7
9、0mg*1）；61.38 263.1/月 唑来磷酸钠（4mg*1进口/国产）；2481/553.33 2481/月，553.33/月 钙尔奇钙尔奇+骨化三醇（正大）骨化三醇（正大）=155.2/月月+利塞膦酸钠利塞膦酸钠=292.6/月月/+阿伦磷酸钠阿伦磷酸钠=418.3/月月 4mg的唑来膦酸钠1/月用于肿瘤骨转移，5mg 1/年才用于骨质疏松 2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南 2014日本骨矿物质研究协会GIOP 指南 总结 1.糖皮质激素诱导的骨质疏松（GIOP）是最常见的继収性骨质疏松；2.开始糖皮质激素前已有骨量减少者按原収性骨质疏松流程处理；3.激素治疗没有安全量；4.治疗的基础是改善生活方式+钙剂+（活性）VD；5.疗程3月，除非GC7.5mg/d且骨折风险1项，均加用双磷酸盐。思考：降钙素的使用？普通维生素D？活性维生素D？皮质激素替代治疗时如何考虑GIOP；