1、胎儿健康状况评估 一、胎儿宫内状态的监护 胎儿宫内状态的监护，包括确定是否为高危儿和胎儿宫内情况的监护。（一）确定是否为高危儿 1.年龄37周或42周；2.出生体重2500g；3.巨大儿（4000g）；4.出生后1分钟Apgar评分4分；5.产时感染；6.高危孕产妇的胎儿；7.手术产儿；8.新生儿的兄姐有新生儿期死亡；9.双胎或多胎儿。（二）胎儿宫内监护的内容 一.妊娠早期 妇科检查:确定子宫大小及是否与孕周相符；B超检查：妊娠第5周见到妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9-13+6周测量胎儿颈项透明层（NT）和胎儿发育情况。二.妊娠中期 手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围；监测
2、胎心率；B超检测胎头发育、结构异常的筛查与诊断；胎儿染色体异常的筛查与诊断。三.妊娠晚期 除产检检查外还应询问孕妇自觉症状，监测心率、血压变化，下肢水肿及必要的全身检查。1.定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率；2.胎动计数：胎动计数6次/2小时为正常，6次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。3.胎儿影像学监测及血流动力学监测（1）胎儿影像学监测：B型超声是目前使用最广泛的胎儿影像学监护仪器；（2）血流动力学监测：彩色多普勒超声检查能监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流 脐动脉血流常用指标：S/D 收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值；PI 搏
3、动指数；RI 阻力指数 （随妊娠期增加，这些指标应下降，尤其是舒张末期脐动脉无血流时，指示胎儿将在1周内死亡。）4.电子胎儿监护 连续观察和记录胎心率（FHR）的动态变化，可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。监护可在妊娠34周开始，高危妊娠孕妇酌情提前。（1）监测胎心率 胎心率基线：无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。胎心率基线包括每分钟心搏次数及FHR变异。正常FHR为110/160bpm；FHR160bpm或110bpm，历时10分钟，称为心动过速或心动过缓；FHR变异指FHR有小的周期性波动；胎心率基线摆动包括胎心率的摆动幅度（上下摆动波的高度，6-
4、25bpm）和摆动频率（1分钟波动的次数，6次）；基线摆动标识胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现；FHR基线变平即变异消失，提示胎儿储备能力丧失。胎心率一过性变化 受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又能恢复到基线水平，称为胎心率一过性变化，是判断胎儿安危的重要指标。加速：宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，是胎儿良好的表现，原因是胎儿躯干局部或脐静脉受压。减速：随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分3种：（i）早期减速（ED）：一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇或吸氧而改变。（）变异减速（VD）：胎心率减速与宫缩无固定关系，一般
5、认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。（）晚期减速（LD）：FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，时间差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长，晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。(2)预测胎儿宫内储备能力 无应激试验（NST）：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。分为反应型NST、可疑型NST和无反应型NST。参数参数 反应型反应型NST 可疑型可疑型NST 无反应型无反应型NST 基线 110-160次/分 100-110次/分 160次/分30分钟 基线上升 胎心过缓100次/分 胎心过速160次/分30分钟
6、 变异 6-25次/分（中等变异）5次/分（无变异及最小变异）5次/分 25次/分10分钟 正弦型 减速 无减速或者偶发变异减速持续短于30秒 变异减速持续30-60秒 变异减速持续时间超过60秒 晚期减速 加速（足月胎儿）30分钟内2次加速超过15次/分，持续15秒 20分钟内2次加速超过15次/分，持续15秒 20分钟1次加速超过15次/分，持续15秒 处理 观察或者进一步评估 需要进一步评估（复查NST）全面评估胎儿状况 生物物理评分 及时终止妊娠 缩宫素激惹试验（OCT）：又称为宫缩应激试验（CST），原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，
7、测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩的产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。类类 满足下列条件满足下列条件 胎心率基线110-160次/分 基线变异为中等变异 没有晚期减速机变异减速 存在或者缺乏早期减速、加速 提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施 类 除了第类和第类胎心监护的其他情况均化为第类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。类 有两种情况 1）胎心率基线无变异且存在下面之一 复发性晚期减速 复发性变异减速 胎心过缓（胎心率基
8、线110次/分）2）正弦波型 提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。(3)胎儿生物物理监测：1980年Manning利用电子胎儿监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。满分为10分，10-8分无急慢性缺氧，8-6分可能有急或慢性缺氧，6-4分有急或慢性缺氧，4-2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。项目项目 2分（正常）分（正常）0分（异常）分（异常）无应激试验（20分钟）2次胎动伴胎心音加速
9、15bpm，持续15秒 2次胎动，胎心加速15bpm，持续15秒 胎儿呼吸运动（30分钟）1次，持续30秒 无或持续30秒 胎动（30分钟）3次躯干和肢体活动（连续出现记1次）2次躯干和肢体活动 无活动或肢体完全伸展 肌张力 1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢 无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈 羊水量 最大羊水暗区垂直直径2cm 无或最大暗区垂直直径2cm 二.胎盘功能检查 1.胎动胎动 与胎盘功能状态关系密切，胎盘功能低下时，胎动较前期有所减少。2.尿雌三醇值尿雌三醇值 用于评估胎盘单位功能。正常值 15；警戒值 10-15；危险值 10 也可测尿雌激素也可测尿雌激素/肌酐比值肌酐
10、比值 正常值 15；警戒值 10-15；危险值 10 有条件测血清游离雌三醇有条件测血清游离雌三醇 正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。3.血清人胎盘生乳素（血清人胎盘生乳素（hPL）测定）测定 足月妊娠hPL值为4-11mg/L。足月妊娠时4mg，或突然降低50%，提示胎盘功能低下。三.胎儿成熟度检查 除计算胎龄、测子宫长度、腹围及B超（BPD8.5cm）外，还可以经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测：1.羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）2提示胎儿肺成熟 2.羊水泡沫试验或震荡试验 若两管液面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟。四.胎儿先天畸形及其遗传性疾病的产前
11、诊断 1.产前诊断对象：羊水过多或过少；胎儿发育异常或胎儿有可以畸形；孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质 夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史；曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿；年龄35周岁。2.产前诊断的疾病（1）染色体异常 染色体数目和结构异常；（2）性连锁遗传病 以X连锁隐性遗传病居多，如红绿色盲、血友病等；（3）遗传性代谢性疾病 多为常染色体隐性遗传病，除少数疾病在早期用饮食控制（苯丙酮尿症）、药物治疗（肝豆状核变性)外，至今无有效治疗方法。（4）先天性结构畸形 特点是有明显结构改变，如无脑儿、脊柱裂、唇腭裂、先心病等。3.产前诊断常用方法 观察胎儿结构；分析染色体核型；检测基因 监测基因产物 谢谢！