1、 羊水栓塞的诊治进展羊水栓塞的诊治进展 北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科 金燕志金燕志 定义（定义（Definition）羊水栓塞羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)(Amniotic Fluid Embolism)在分娩过程中羊水进入母体血循环引起在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺栓塞，休克，肺栓塞，休克，DICDIC等一系列症状或骤然等一系列症状或骤然死亡的疾病死亡的疾病 产科严重并发症产科严重并发症 孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一 Morbidity and MortalityMorbidity and Mortality 发病率：由
2、于诊断标准不一，差异较大发病率：由于诊断标准不一，差异较大 文献报导文献报导 1:80001:8000-1:800001:80000 （美国（美国1995,Clark)1995,Clark)我院我院19601960年年-19961996年年 3636年年 发生发生1414例，发生率例，发生率 2.1/2.1/万（万（14/6761014/67610）死亡率死亡率 28.57%(4/14)28.57%(4/14)上海新华医院上海新华医院 19581958-19831983年年 发生率发生率 6.7/6.7/万万 死亡率死亡率 7070-80%80%病因及有关因素病因及有关因素 (Causes a
3、nd related factors)(Causes and related factors)1.1.胎膜因素胎膜因素 (fetal membranes)(fetal membranes)2.2.宫缩过强宫缩过强 (hypotonia)(hypotonia)3.3.软产道损伤软产道损伤 (birth canal injury)(birth canal injury)4.4.手术产手术产 (operative delivery)(operative delivery)5.5.胎盘因素胎盘因素 (placental factors)(placental factors)6.6.羊水混浊羊水混浊 (
4、meconium stained(meconium stained amniotic fluid)amniotic fluid)7.7.年龄年龄 (maternal age)(maternal age)8.8.巨大儿，滞产等巨大儿，滞产等(macrosomia,arres(macrosomia,arrested labor,etc)ted labor,etc)9.9.妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征（美国（美国1995,Clark)1995,Clark)羊水进入母血液循环机制不清楚羊水进入母血液循环机制不清楚,与下列与下列因素有关因素有关：关于病因的新观点关于病因的新观点 1 1、199519
5、95年年clarkclark等从美国登记资料中，等从美国登记资料中，4646例例AFEAFE中中41%41%有药物过敏或先天性过敏史，其临床症有药物过敏或先天性过敏史，其临床症状与一般栓塞不同，故将：状与一般栓塞不同，故将：急性发作的外周循环缺氧急性发作的外周循环缺氧 血液动力学衰竭血液动力学衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍 2 2、发病机理，、发病机理，AFEAFE临床症状从血液动力学及免临床症状从血液动力学及免疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而疫学上与过敏和中毒性休克极为相似，而AFEAFE时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列时血液中的过敏介质如：白细胞介素、前列腺素、白三烯等明显升高均
6、与过敏有关腺素、白三烯等明显升高均与过敏有关 妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征 (anaphylactoid syndrome of pregnancy)关于病因的新观点关于病因的新观点 3 3、19951995年年Maradny,1998Maradny,1998年年KhongKhong又提出内皮素又提出内皮素-是引起是引起AFEAFE的重要媒介物质的重要媒介物质 20052005年年RobillordRobillord等提出缓激肽的释放在等提出缓激肽的释放在AFEAFE病生理学起潜在作用病生理学起潜在作用 以上观点，对以上观点，对AFEAFE发生是羊水中有形成分机械发生是羊水中有形成分机械性
7、阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而性阻塞引起的传统理论提出质疑，是复杂、而非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏非单一肺血管栓塞能解释，可能有促凝及致敏物质共同参与而发生物质共同参与而发生AFEAFE，有待进一步研究。，有待进一步研究。羊水进入母体血循环途径羊水进入母体血循环途径 1.1.宫颈内膜血管宫颈内膜血管(cervical endometrium(cervical endometrium vessels)vessels)2.2.胎盘胎盘(Placenta)(Placenta)3.3.病理情况下子宫血管病理情况下子宫血管(pathologic(pathologic changes
8、of uterine vessels)changes of uterine vessels)病生理变化病生理变化 (Pathophysiological changes)(Pathophysiological changes)肺动脉高压肺动脉高压(High BP of pulmonary(High BP of pulmonary artery)artery)过敏性休克过敏性休克(allergic shock)(allergic shock)DIC(Disseminated intravascular DIC(Disseminated intravascular coagulation)coag
9、ulation)羊水（上皮细胞羊水（上皮细胞 粘膜粘膜 胎粪）胎粪）I型变态型变态 母血循环母血循环 DIC 反应反应 反射性（付交感反射性（付交感N兴奋）兴奋）肺循环肺循环 血管血管 血管血管 支气管支气管 支气管支气管 栓塞栓塞 痉挛痉挛 痉挛痉挛 分泌物分泌物 肺血管阻塞和狭窄肺血管阻塞和狭窄 支气管狭窄支气管狭窄 出血出血 肺肺A高压高压 肺通气障碍肺通气障碍 不凝不凝 寒战寒战 左心房左心房 急性肺急性肺 急性呼急性呼 全身重全身重 回流量回流量 水肿水肿 吸衰竭吸衰竭 度缺氧度缺氧 左心室左心室 右心衰竭右心衰竭 脑缺氧脑缺氧 组织组织 肾缺肾缺 排出量排出量 心率心率 咳咳 （昏
10、迷抽搐）（昏迷抽搐）缺氧缺氧 氧氧 肺罗音肺罗音 紫绀紫绀 呼吸困难呼吸困难 周围循周围循 呼吸性呼吸性 环衰竭环衰竭 酸中毒酸中毒 血压血压 PCO2 代谢性代谢性 急性急性 H离子离子 酸中毒酸中毒 肾衰肾衰 乳酸乳酸 （尿少（尿少 血尿）血尿）休克休克 促凝物质促凝物质 羊水羊水 纤溶激活酶纤溶激活酶 外源性外源性 （因子（因子III，组织凝血活酶），组织凝血活酶）凝血系统凝血系统 纤维蛋白原纤维蛋白原 水解水解 纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶原 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 （因子（因子I）（血浆素（血浆素p）（血浆素酶（血浆素酶P9)（因子（因子II）纤维蛋白
11、纤维蛋白 水解水解VII及及V因子）因子）BPC聚集聚集 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 （高凝状态）（高凝状态）BPC I、II、V、VIII 凝血因子消耗凝血因子消耗 纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白原裂解（纤维蛋白原裂解（FDP）凝血功能障碍凝血功能障碍 (FgDP)抗凝作用（纤溶抗凝作用（纤溶 ）出血出血 失血性休克失血性休克 羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图羊水栓塞时的弥散性血管内凝血示意图 临床表现：分爆发型和缓慢型临床表现：分爆发型和缓慢型 (Clinical menifestations:abruptive(Clinical menifestations:abruptive an
12、d chronic type)and chronic type)第一阶段：急性休克期第一阶段：急性休克期 突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，突然烦躁不安，咳嗽，呼吸困难，紫绀，心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克心率快，肺部听诊有湿罗音，急性休克-昏昏迷迷-死亡，过敏性休克死亡，过敏性休克 第二阶段：第二阶段：出血期出血期-DIC 50%DIC 50%发生发生 第三阶段：第三阶段：急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 少尿，无尿少尿，无尿 典型病例三个阶段基本按顺序进行典型病例三个阶段基本按顺序进行 不典型者不一定按顺序出现不典型者不一定按顺序出现应警惕应警惕 1/31/3患者猝死于半小时内患者猝死于
13、半小时内 1/31/3患者发病后患者发病后1 1小时内死亡小时内死亡 1/31/3幸存者可发生幸存者可发生DICDIC及肾衰，同时有胎儿窘迫及肾衰，同时有胎儿窘迫，死亡率高达，死亡率高达43.343.3-67.0%67.0%AFEAFE是无法预测是无法预测,无法预防无法预防,救治困难救治困难.羊水栓塞临床不典型表现羊水栓塞临床不典型表现 低血压、胎儿窘迫、低血压、胎儿窘迫、ARDSARDS、心功能衰、心功能衰竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症竭、紫绀、凝血功能异常、低氧血症、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、抽搐、肌张力低、支气管哮喘、咳嗽、胸痛、头痛等咳嗽、胸痛、头痛等 分娩后分娩后1 1小时仅表现
14、大量阴道流血、切小时仅表现大量阴道流血、切口的迟发型口的迟发型AFEAFE 临床医生要意识到临床表现的临床医生要意识到临床表现的重要性重要性 不放过任何一个不典型的表现不放过任何一个不典型的表现或典型表现的某一个方面或典型表现的某一个方面 六、诊断六、诊断(Diagnosis)(Diagnosis)主要根据临床表现做初步诊断主要根据临床表现做初步诊断 力争早期诊断力争早期诊断,敏锐辨认症状体征敏锐辨认症状体征 90%90%发生在产时，有存在诱发因素：如发生在产时，有存在诱发因素：如胎膜早破、宫缩过强等胎膜早破、宫缩过强等 辅助检查(Blood test)DICDIC检查：血小板下降检查：血小板
15、下降 凝血酶元时间比正常人凝血酶元时间比正常人33秒秒 纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降1.5g/L20ug/mlFDP20ug/ml 3P3P试验（试验（+）（鱼精蛋白副凝）（鱼精蛋白副凝）D D-二聚体二聚体 DICDIC实验室诊断标准实验室诊断标准 筛查试验筛查试验 测定项目测定项目 正常值正常值 DIC异常值异常值 血小板（血小板（109/L/L）100 100 凝血酶原时间（凝血酶原时间（S)12.02.02.0 1515 纤维蛋白原（纤维蛋白原（g/L)2.30 0.35 1.5 DIC实验室诊断的标准 测定项目测定项目 正常值正常值 DICDIC异常值异常值 纤溶纤溶 Fi test
16、(FDP)Fi test(FDP)202020 确诊确诊 凝血酶原时间（凝血酶原时间（s s）20+1.620+1.6 25.025.0 试验试验 优球蛋白溶解优球蛋白溶解时间（时间（minmin）120120 9090 3P3P试验试验 （-）（+）D D-二聚体二聚体 400ug/l400ug/l400ug/l 血涂片找羊水成分：腔静脉血血涂片找羊水成分：腔静脉血 胸部胸部X X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩大，大，90%90%有异常有异常 心电图：右侧房室扩大，心电图：右侧房室扩大，STST段下降段下降 尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成分的栓塞分的栓塞 类胰蛋白酶类胰蛋白酶：过敏：过敏肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测定）。定）。肺肺A A造影：阳性率造影：阳性率8585-90%90%，但有时来不及，但有时来不及 美国AFE国家诊断标准 1.1.出现急性低血压或心脏骤停。出现急性低血压或心脏骤停。2.2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或急性缺氧、表现为呼