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胎儿宫内发育迟缓.ppt

1、胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限(FGR):是指孕37周后,胎儿体重小于2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准差;或低于同孕龄正常体重的第10百分位数,是围生期的重要并发症。病因(一)孕妇因素 最常见,占50%60%营养因素:孕妇偏食,妊娠剧烈呕吐,摄入蛋白质 维生素微量元素不足,胎儿的出生体重与母体血糖水平呈正相关。妊娠并发症与合并症:如妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎 其他:孕妇年龄 地区 体重 身高 吸烟 酗酒等(二)胎儿因素 (三)胎盘因素(四)脐带因素 分类及临床表现 胎儿生长基本分3期 第一阶段是从妊娠开始至中期妊娠早期,主要是细胞增殖,所有器官的细胞数目均在增加

2、。第二阶段,细胞继续增长与增殖,包括细胞复制和器官生长。第三阶段为妊娠32周后,细胞增生肥大为主要特征,细胞体积迅速增大,脂肪沉积。根据胎儿的生长特征,一般将胎儿生长受限分为3型:1内因性均称型FGR:少见,有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常,感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早,胎儿各器官细胞数均减少。其特点:(1)脑重量轻,常有脑神经发育障碍;(2)胎儿体重、身长及头径均相称,但与孕周不相符;(3)新生儿发育不全或身材矮小,外观无营养不良;(4)半数有先天畸形。2外因性不均称型FGR:常见,不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期

3、妊娠等导致胎盘功能低下所致。其特点:(1)胎儿各器官细胞数量正常,但体积小;(2)身长和头径与孕周相符,而体重偏低;(3)新生儿的特点为大头、外观呈营养不良,发育不均称。3外因性均称型FGR:为上述两型的混合型,致病因素在整个妊娠期发生作用,常由于营养不良,缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因,但其后果与内因性均称型FGR相似。特点:(1)体重、身长、头径均减少,但相称;(2)外表有营养不良表现;(3)各器官体积均小,尤以肝脾为著;(4)胎儿无缺氧表现。三 诊断 1病史 (1)了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素,应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性

4、高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病;有无不良生活嗜好,如吸烟、酗酒、滥用药物等;工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。(2)准确判断孕龄。2体征 宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征,动态观察宫底高度增长曲线的变化,若低于正常宫高平均值2个标准差,则考虑FGR;妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg,若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能;还可计算胎儿发育指数,胎儿发育指数=宫高(cm)-3(月份+1),如指数在-3与+3之间为正常儿,低于-3则提示有FGR的可能。3辅助检查:(1)B型超声检测评估胎儿生长发育:顶臀径(CRL

5、):孕早期反映胎儿生长发育的敏感指标。10-12周以后由于胎儿俯屈,脊柱向前弯曲,准确性受到影响。双顶径(BPD):正常妊娠24周前,双顶径每周增加约3mm,25-32周每周增加约2mm,33-38周至足月每周增加约1mm。38周后胎儿生长速度明显减慢,甚至可能停止生长。单次测定不可靠,需连续测定动态观察其变化。股骨长度(FL):有报道股骨长度低值仅表现在均称型FGR,不均称型FGR则不受影响。腹围(AC)和头围(HC):妊娠36周以前腹围增长速度较快,36周之后开始减慢,最初腹围值小于头围值,36周时二者相等,此后腹围值大于头围值。可计算头围/腹围、股骨长/腹围比值,评价胎儿生长发育是否协调

6、,以了解FGR的类型。(2)多普勒超声技术:多普勒超声技术对脐血流、胎儿血流的检测因胎盘血管病变等因素引起的外因性不均称型FGR常显示血流图异常,如脐动脉、动脉的S/D比值升高,舒张期返流、胎儿静脉导管返流、主动脉流量降低等。(3)胎儿宫内情况的评估:羊水量:30%的FGR可出现羊水量减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血流灌注时,肾脏血流量不足,肾功能减退,胎尿生成减少导致羊水量减少。胎心电子监护及B型超声联合监测进行胎儿生物物理评分:FGR时,B型超声检测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降、胎动减少、羊水量少。胎心监护NST可出现异常。通过以上5项指标监测结果,进行胎儿生物物理评分。胎盘

7、成熟度及胎盘功能检查:B型超声检查可观察胎盘结构变化,35周以前出现级胎盘,为病理性成熟图象,应警惕有无FGR。测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳素值判断胎盘功能。治疗 治疗越早,效果越好,早于孕32周开始疗效佳,孕36周后疗效查(一)孕期治疗 (1)纠正不良生活习惯,如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等,加强营养,并注意营养均衡。(2)卧床休息,取左侧卧位,可纠正右旋,增加胎盘血流量,有效地增加不均称型FGR的体重,但对均称型FGR的效果不佳。(3)积极治疗孕妇的各种合并症。(4)增加血氧浓度:给予孕妇面罩吸氧每日2-3次,每次20-30分钟,可改善围产儿结局,但胎儿生长模式不能纠正。(

8、5)改善胎盘绒毛间隙的供血,可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液,每日1次,7-10日为一疗程,可疏通微循环,降低血液粘稠度,改善胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。(6)补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸,静脉点滴复方氨基酸,改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭,已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR,宜及早治疗。(7)口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成,提高前列环素与血栓素A2的比值,扩张血管、促进胎盘循环,但不能提高出生体重,且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加

9、产后出血的发病率,因此孕期服药不宜超过6周。(二)继续妊娠指征 1 宫内监护情况良好 2 胎盘功能正常 3 妊娠未足月,孕妇无并发症与合并症,可以在密切监护下妊娠至足月,但不应该超过预产期。(三)终止妊娠指征 1 治疗后FGR毫无改善,电子胎心监护反应差,胎儿生物物理评分46分,应尽快终止妊娠 2有胎儿宫内缺氧表现,胎盘提前老化,胎儿停止生长3周以上 3在治疗妊娠合并症与并发症病情加重,妊娠继续将危害母婴健康或生命者,应尽快终止妊娠 4胎儿未足月,应当积极促胎肺成熟后再终止妊娠,方法:在终止妊娠前2天,肌注地塞米松5mg每日3次或经腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促使胎儿肺成熟 (四)分娩方

10、式选择 选择分娩方式应考虑有无胎儿畸形、孕妇合并症的严重程度、胎儿宫内状况等。由于FGR对缺氧耐受性差,通常宜适当放宽剖宫产指征,孕晚期胎儿停止发育3周以上应剖宫产,但有胎儿结构异常者,应经*分娩。五 预防 1 建立健全三级围生期保健,定期产前检查,早发现 早诊断 早治疗 2 孕期坚强卫士宣传,注意营养,减少疾病,避免接触有毒有害物质,禁止烟酒,孕期需在医生指导下用药,注意FGR的诱发因素,积极防治妊娠合并症与并发症 3 在孕16周时进行B超检测胎儿各种径线,作为胎儿生长发育的基线,若发现外因性不均称型FGR,可以早诊断,早干涉减少后遗症的发生 4 小剂量阿司匹林因有抗血小板的作用,可以用来预防反复发作的FGR

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