1、 糖尿病的治疗五驾马车 饮食治疗 运动治疗 合理的药物治疗 自我管理 糖尿病教育 运动调节 运动的好处：增强心、肺功能 降脂、降压、降糖 改善胰岛素敏感性 提高运动积极性 运动调节注意事项 选择合适的运动方式及运动量 老年人可以选用运动强度轻的运动方式，最常用的运动方式为散步 中青年人应以中等强度的运动方式为主，也可选择运动强度较重的运动方式 运动应该循序渐进，运动量应由小到大 正确认识运动与体力劳动的关系 持之以恒，防止意外伤害 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物：如优降糖 非磺脲类药物：如诺和龙 胰岛素增敏剂类药物 双胍类药物：如二甲双胍 胰岛素增敏剂：如吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂
2、类药物 如阿卡波糖、伏格列波糖 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病 经饮食控制和运动治疗，血糖控制仍不满意者 2型糖尿病患者出现某些情况时宜采用胰岛素治疗 第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，每日一次。双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影响药物吸收。噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：空腹服用，每日一次。诺和龙：进餐服药，不进餐不服药。葡萄糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖、伏格列波糖：应在吃第一口饭时服用 口服降糖药服用时间口服降糖药服用时间 调整的依据：是否严格饮食控制与运动；是否按时服药；根据监测血糖谱、糖化血红蛋白水平 调整的时间：1月2月 口服降糖药物的调整口服降
3、糖药物的调整 胰岛素注射技术现状 全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观，包括注射部位轮换不规范；注射笔用针头的重复使用；注射时手法错误以及患者教育不充分等。这些问题在一定程度上影响了胰岛素治疗的效果，最终导致血糖达标率较低。另一方面，在我国，即使是医护人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响认识也有限；对于如何规范胰岛素注射，中国的医生、护士和患者的认知尚存在较多不足之处。中国糖尿病药物注射技术指南 2011版 规范注射内容 注射部位的选择注射部位的选择 注射部位的轮换注射部位的轮换 注射部位的检查和消毒注射部位的检查和消毒 选择是否捏皮选择是否捏皮 选择
4、进针角度选择进针角度 拔针时间拔针时间 注射器材的废弃注射器材的废弃 关于针头重复使用的建议关于针头重复使用的建议 一 注射部位选择的推荐：注射餐时胰岛素等注射餐时胰岛素等短效胰岛素短效胰岛素，最好，最好选择腹部选择腹部11-77；A1A1 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低臀部注射可以最大限度地降低注射注射至肌肉层至肌肉层的的风险风险8,98,9；A1A1 给少儿患者注射给少儿患者注射中中效效或者长效胰岛素时或者长效胰岛素时，最好选择，最好选择臀部或者大腿臀部或者大腿1010。A1A1 腹部腹部 以肚脐为中心，半径以肚
5、脐为中心，半径2.5cm2.5cm外的距离。外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。因此容易导致肌肉注射。根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位 上臂上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。较厚，导致肌肉注射的概率较低。臀部臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险
6、性。度降低肌肉注射的危险性。大腿大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。伤的概率较低。推荐的注射部位推荐的注射部位 胰岛素注射要求 固定时间，固定部位 每天同一时间，注射同一部位 每天不同时间，注射不同部位 注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换 午餐前 晚餐前 不同注射部位之间的轮换：不同注射部位之间的轮换：“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”腹部 上臂 大腿 腹部 上臂 大腿 臀部 早餐前 午餐前 晚餐前 早餐前 睡前
7、一天注射三次：一天注射四次：注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换 同一注射部位内的轮换：同一注射部位内的轮换：每次注射时离上次注射点之间距离至少每次注射时离上次注射点之间距离至少1cm1cm的距离的距离 四 捏皮的推荐：所有患者在起始胰岛素治疗时就应所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法掌握捏皮的正确方法；A3A3 捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；A3A3 不能用整只手来提捏皮肤不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；最佳的注射步骤为：最佳的注射步骤为：捏起皮肤形成皮褶；捏起皮肤形成皮褶；和
8、皮褶表面呈和皮褶表面呈9090角进针后，缓慢推注胰岛素；角进针后，缓慢推注胰岛素；当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留1010秒钟（采用胰岛素笔注射）；秒钟（采用胰岛素笔注射）；拔出针头；拔出针头；松开皮褶。松开皮褶。A3A3 正确的捏皮手法正确的捏皮手法 错误的捏皮手法错误的捏皮手法 五 进针角度 进针角度根据皮下脂肪厚度、针头长短以及有无捏起皮肤决定进针角度根据皮下脂肪厚度、针头长短以及有无捏起皮肤决定 使用较短（使用较短（4mm4mm或或5mm5mm）的针头时，大部分患者）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可无需捏起皮肤，并可9090 进针进针1
9、1-99；A1A1 使用较长（使用较长（8mm8mm）的针头时，）的针头时，需要捏皮或需要捏皮或4545角角以降低肌肉注射风险以降低肌肉注射风险10,1110,11。A1A1 七 注射器材废弃的推荐 医护人员和患者必须熟知国家有关医护人员和患者必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定医疗废弃物处理的相关规定11；A3A3 所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器所有医护人员从注射治疗的开始，就应教会患者如何正确废弃注射器材材22；A3A3 医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人医护人员应向患者说明可能发生于患者家人（如刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工
10、和清洁工）的不良事件；员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件；A3A3 任何情况下都任何情况下都不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场不能将注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场。A3A3 1.Workman B.Safe injection techniques.Nurs Stand 1999;13:47-53.2.Bain A,Graham A.How do patients dispose of syringes?Pract Diabetes Int 1998;15:19-21.注射器材的规范废弃 胰岛素注射笔针头的废弃 胰岛素专用注射器的废弃 废弃针头或者注射器的最佳方法是，废弃针头或者注射器
11、的最佳方法是，将注射器或注射笔针头放入专用将注射器或注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。也可使用加盖的硬壳容器。八 针头重复使用的建议 注射笔针头应一次性使用注射笔针头应一次性使用11-77。A2A2 重复使用注射笔针头具有多重风险之二：针头断裂或针管堵塞 针头断裂针头断裂 多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。而引起严重后果。针管堵塞针管堵塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻塞针管，阻
12、阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。畅通过针头。重复使用注射笔针头具有多重风险之四：导致皮下脂肪增生和硬结 重复使用针头重复使用针头 使用纯度不高的胰岛素制剂使用纯度不高的胰岛素制剂 未轮换注射部位、反复多次注射同一部位未轮换注射部位、反复多次注射同一部位 注射部位选择区域较小注射部位选择区域较小 近期一项已发表的观察性研究发现，近期一项已发表的观察性研究发现，与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：与皮下脂肪营养障碍发生的相关因素包括：下腹部皮下脂肪增生下腹部皮下脂肪增生 上腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生 腹部两侧皮
13、下脂肪增生腹部两侧皮下脂肪增生 Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18 胰岛素的副作用 主要副作用：低血糖反应 其他副作用：体重增加、胰岛素过敏、胰岛素性水肿（使用胰岛素4-6周时易出现）、视物模糊（眼屈光不正）、皮下脂肪萎缩、脂肪增生。低血糖识别 定义：对于非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为2.8mmol/L,糖尿病患者血糖值3.9mmol/L就属于低血糖的范畴。临床表现（典型）：心跳加快、冒冷汗、发抖、四肢无力、强烈的饥饿感、头晕视物模糊、头痛、眩晕、焦虑不安，严重者意识改变甚至昏迷。低血糖的处理：、当怀疑有低血糖时，有应立即监测血糖，无条件测量血糖者可直接采
14、取快速升血糖的措施。、立即进食含糖或淀粉的饮料或食物，“吃15等15”，即摄入15g的葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等15分钟后再次监测血糖值，正常者1小时后再测血糖。如果血糖值血糖在3.9mmol/L以下，再吃15g的碳水化合物，然后再等15分钟检测血糖。如果血糖值在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上或在午夜，还需给予顁粉或蛋白质类食物。含有15g的碳水化合物食物：2-5个葡萄糖片，视不同商品标识而定（这是最好的治疗物品）饮一杯糖水，含食糖15-20g 饮一杯葡萄糖水，含葡萄糖15-20 g 饮一杯果汁或可乐 吃1-2汤匙蜂蜜 吃2-5颗糖或4-6块饼干（约重30 g）低血
15、糖的预防：、去除低血糖的诱因，如规律生活、按时进餐、正确合理用药等。、勿空腹运动，运动前后应监测血糖，运动前血糖低于5.6 mmol/L，应补充食物。、制定合理的血糖控制目标：强化治疗者血糖控制在“4、5、6、7、8”,即空腹血糖4-5.6 mmol/L，餐后血糖不超过7.8mmol/L。老年人及伴有严重并发症的病人，血糖控制在“7、8、9、10、11”，即空腹血糖7.8mmol/L，晚餐后血糖9-10mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。、加强血糖监测，定时测试血糖，及早察觉低血糖。、预防夜间低血糖，如果睡前血糖低于5.6 mmol/L，表明夜间有发生低血糖的危险，建议病人睡前加
16、餐，如喝一杯牛奶等。糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病病情监测 意义 内容 时间 血糖、血红蛋白、尿糖及酮体监测 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调节 糖尿病监测的意义 有利于判定并掌握病情控制程度 有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制 有利于及时预防、发现、治疗各种急性并发症 有利于及时预防、发现、治疗各种慢性并发症 有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命 糖尿病监测的内容 症状监测：症状、体征 代谢控制指标监测：尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血脂 慢性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等 其他：血压、体重、腰围/臀围 监测的时间 每日1次：血糖、尿糖 每月1次：体重、血压、腰围/臀围 每季度1次：血脂、眼底检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查 必要时进行：胸部X线检查、口服葡萄糖耐量和胰岛素释放试验 以上检查时间为病情稳定时的频率，病情不稳定时，酌情加测 其他检查：了解胰岛素抗体和胰岛功能 血糖监测 定期检查，病情不稳定时每天检查血糖，病情稳定后，1个月至少检查2次空腹和餐后血糖 如果不舒服应随时检查血糖 餐后2小时血糖应控制在140180