1、糖尿病的防治 南京市中西医结合医院 内分泌科 糖尿病的防治 1、什么是糖尿病、什么是糖尿病 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等。本病使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。糖尿病的防治 2、糖尿病患病率 糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改变而迅速增加，呈逐渐增长的流
2、行趋势，据世界卫生组织估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年这一数字将增加1倍。2型糖尿病的发病正趋向低龄化，糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和家庭带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。糖尿病患者人数最多的三个国家 Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431 0 01010202030304040505060601995199520252025印度印度中国中国美国美国糖糖 尿尿 病病 人人 数数 （百万）（百万）中国中国2 2型糖尿病患病率和收入的关系型糖尿病患病率和收入的关系 0 0 1 1 2 2
3、 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 1010 25253434 35354444 45455454 55556464 年龄（岁）年龄（岁）2500RMB5000RMB5000RMB%患患 病病 率率 糖尿病的防治 3、其他导致血糖升高的疾病 胰腺外分泌疾病：如胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等；内分泌病：如肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、醛固酮瘤等；药物或化学品所致糖尿病：吡甲硝苯脲（一种毒鼠药）、喷化脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素等；
4、感染：先天必风疹、巨细胞病毒等。糖尿病的防治 4、糖尿病发病机制 遗传因素 环境因素：人口老龄化、现代生活方式、营养过剩休、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等；特别是中心性肥胖，与2型糖尿病的发病有密切关系；胰岛素抵抗和细胞功能缺陷：胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低，细胞功能缺陷表现为胰岛素分泌量的缺陷及分泌模式的异常。正常的食物代谢过程 胰岛素帮助葡萄糖胰岛素帮助葡萄糖 进入组织细胞进入组织细胞 糖原分解糖原分解 胃肠道吸收葡萄糖胃肠道吸收葡萄糖 胰腺分泌胰岛素胰腺分泌胰岛素 8 什么是胰岛素 是胰岛是胰岛 细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素
5、细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素 胰腺胰腺 细胞细胞 血糖血糖 胰岛素胰岛素 血管血管 9 胰岛素的调节机制胰岛素的调节机制 血糖水平血糖水平 胰岛素胰岛素 胰岛素分泌模式 正常人正常人(n=(n=1414)2 2型糖尿病型糖尿病(n=(n=1616)800800 700700 600600 500500 400400 300300 200200 100100 胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)(pmol/min)6 6a a.m m.1010a a.m m.2 2p p.m m.6 6p p.m m.1010p p.m m.2 2a a.m m.6 6a a.m m.Polonsky
6、Polonsky KS,etKS,et alal:N N EnglEngl J J Med,Med,19881988 时间时间 11 Convenience.Confidence.Control 食物在胃肠道中被消化后,葡萄糖进入血液 没有胰岛素的协助下,葡萄糖也能进入大脑,眼睛,肾脏等 胰岛素能够刺激肝脏停止产生额外的葡萄糖进入血液 增加的血糖水平能够刺激胰脏的细胞产生胰岛素并释放进入血液 在胰岛素的协助下,葡萄糖进入脂肪细胞和肌肉细胞;并以能量的形式参与代谢活动 糖的代谢 Convenience.Confidence.Control 胰岛素的不足阻碍了葡萄糖进入脂肪和肌肉细胞.这样葡萄糖在
7、血液中累积而脂肪和肌肉细胞却得不到所需的营养 大脑(神经细胞),眼睛,肾脏不需要胰岛素而直接利用葡萄糖;经过多年后,长期高水平的血糖进入这些细胞会严重损害这些细胞的功能 肝脏会连续产生葡萄糖 肌肉和脂肪细胞转而依赖于其它形式的能源.这会导致人体消瘦,体重减轻,虚弱,多尿,多渴,脱水等症状.肌肉细胞分解蛋白质成氨基酸 脂肪细胞分解脂肪细胞成脂肪酸,并在肝脏中进一步分解成酮酸等 糖尿病人不正常的糖代谢 糖尿病的防治 5、糖尿病的临床表现 血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮，外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，为了补偿损失的糖、维持机体活动，患者常易饥
8、、多食，可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒，血糖升高较快时可使房水、晶状体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊，许多患者无任何症状，仅于健康体检或因各种疾病就诊时发现高血糖。尿尿多多 口渴口渴 消消瘦瘦 搔搔痒痒 疲乏疲乏 糖尿病的症状糖尿病的症状 典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；糖尿病的表现糖尿病的表现 多食多食 多尿多尿 皮肤干燥皮肤干燥 饥饿饥饿 视物不清视物不清 疲倦疲倦 16 糖尿病的防治 6、糖尿病的诊断、糖尿病的诊断 空腹血糖（空腹血糖（FPG）分类）分类：6.1mmol/L(110mg/dl)正常(Normal)6.1 7.0(
9、126mg/dl)空腹血糖受损 7.0mmol/L 糖尿病（需另一天证实）糖尿病的防治 OGTT中中2小时血糖（小时血糖（2HPG）分类：）分类：7.8mmol/L(140mg/dl)Normal 7.8 11.1(200mg/dl)糖耐量受损(IGT)11.1mmol/L 糖尿病（需另一天证实）糖尿病的诊断标准(ADA:Clinical Practice Recommendations 2001,volume 24 supplement 1)症状（有多尿,多渴,酮尿,以及体重的快速减轻）+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或 OG
10、TT中2h(含0-2小时)PPG11.1mmol/L (200mg/dl)症状不典型者，需另一天再次证实 糖尿病的防治 7、糖尿病特点 临床上常与肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病等疾病同时或先后发生，并伴有高胰岛素血症，目前认为这些均与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征。糖尿病的危害糖尿病的危害 神经系统神经系统 足足 眼睛眼睛 肾脏肾脏 血管系统血管系统 心脏心脏 脑血管脑血管 21 糖尿病并发症患病率 0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%Diabetes Care Data Collection project 1998
11、糖尿病并发症糖尿病并发症 急性急性 慢性慢性 大血管大血管 微血管微血管 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病肾病糖尿病肾病 视网膜病变视网膜病变 神经病变神经病变 糖尿病的防治 8、糖尿病常见并发症 8.1 急性并发症：糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 感染性并发症：常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、体癣也常见，真菌性阴道炎或巴氏腺炎是女性患者常见并发症，多为白色念珠菌感染所致，糖尿病合并肺结核的发生率较非糖尿病患者高，肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性患
12、者，反复发作可转为慢性。糖尿病的防治 8.2慢性并发症 慢性并发症可遍及全身各重要器官，与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素相互影响有关，高血糖引起的氧化应激是重要的共同机制。各种并发症可单独出现或以不同组合同时或先后出现，并发症可在诊断糖尿病前业已存在，有些患者因并发症作为线索而发现糖尿病。糖尿病的防治 慢性并发症 大多数糖尿病患者死于心、脑血管粥样硬化或糖尿病肾病，与非糖尿病人群相比，糖尿病病人所有原因的死亡增加1.5-2.7倍，心血管病的死亡增加1.5-4.5倍，失明高10倍，下肢坏疽及截肢高20倍；此外，糖尿病肾病是致死性肾病的第一或第二位原因。糖尿病的防治 慢性并发
13、症（1）大血管病变 与非糖尿病人群比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展较快，动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周圾等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。（2）微血管病变 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。糖尿病的防治 慢性并发症 糖尿病肾病 早期表现为尿微量白蛋白尿，后期表现为水肿和高血压，肾功能逐渐减退。糖尿病性视网膜病变 糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。视视网膜病变网膜病变 21%糖糖尿病肾病尿病肾病 18.
14、1%勃起功能障碍 20%足足背动脉搏动无法触及背动脉搏动无法触及 13%足足部皮肤缺血性改变部皮肤缺血性改变 6%足部足部振动感受阈振动感受阈异常异常 7%糖糖尿病合并微血管病变的情况尿病合并微血管病变的情况 糖尿病的防治 慢性并发症 其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛性坏死，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。糖尿病的防治 慢性并发症（3）、神经系统并发症 中枢神经系统并发症：伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；缺血性脑卒中；脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。周围神经病变：最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢，先出
15、现感觉异常，可伴痛觉过敏、疼痛，后期出现肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪。自主神经病变：临床表现为瞳孔改变、排汗异常、胃排空延迟、腹泻、便秘等，直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、阳萎等。临床症状 汗液有味 呼吸困难 直立性低血压 胃肠道麻痹 糖尿病性腹泻 神经性膀胱 勃起不能 神经性水肿 Charcot 关节炎 亚临床异常 瞳孔反射异常 食道功能紊乱 心血管反射异常 对低血糖的反应性调节反射减退 外周血流增加 糖尿病神经病变 高血糖会导致心脏和血管病变 大血管病变和微血管在高血糖环境下发生病变 糖尿病并发症 糖尿病的防治 糖尿病慢性并发症（4）、糖尿病足 与下
16、肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，轻者表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝（高危足）；重者可出现足部溃疡、坏疽。糖尿病足是截肢、致残主要原因。（5）、其他 视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。糖尿病足 眼的其他病变眼的其他病变 黄斑病黄斑病 白内障白内障 青光眼青光眼 屈光改变屈光改变 眼底片状出血眼底片状出血 糖尿病的防治 9、糖尿病的治疗 医学营养治疗 运动疗法 血糖监测 药物治疗 糖尿病教育 2型糖尿病如何选择口服降糖药.新诊断为新诊断为2型糖尿病型糖尿病 超重超重/肥胖肥胖 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 饮食、运动治疗饮食、运动治疗 成功成功 二甲双胍二甲双胍/格列酮类或格列酮类或-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 磺脲类磺脲类/餐时血糖调节餐时血糖调节剂剂/二甲双胍二甲双胍/-葡萄糖葡萄糖苷酶抑制剂苷酶抑制剂 加磺脲类加磺脲类 胰岛素胰岛素 正常体重正常体重 糖尿病代谢控制目标 理想 合理 较差 血浆葡萄糖浓度（mmol/L)空腹 非空腹 4.46.1 4.48.0 7.0 7.0 10.0 HbAlc(%)8