1、糖尿病糖尿病(DM)周围神经病及防治周围神经病及防治 上海第二医科大学瑞金医院神经内科上海第二医科大学瑞金医院神经内科 刘建荣刘建荣 一、概述一、概述 DMDM患病率患病率 3.2%3.2%2020-7575岁岁 5.4%5.4%神经系统损害有症状者神经系统损害有症状者 4 4-5%5%神经电生理检查和神经活检神经电生理检查和神经活检 周围神经病变者周围神经病变者 47-91%二、病因和发病机理二、病因和发病机理 1.1.缺血学说缺血学说 微血管病变微血管病变神经缺血缺氧神经缺血缺氧 神经滋养血管神经滋养血管小动脉和毛细血管病变小动脉和毛细血管病变 基底膜增厚基底膜增厚 血管内皮细胞增生血管内
2、皮细胞增生 管腔狭窄管腔狭窄血流减少血流减少 血管壁内脂肪和多糖类沉积血管壁内脂肪和多糖类沉积 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 血粘度增高血粘度增高 高血糖高血糖 血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、血浆糖蛋白、补体、纤维蛋白、铜兰蛋白、铜兰蛋白、C-反应蛋白增加反应蛋白增加 血粘度增高血粘度增高 神经滋养血管内神经滋养血管内 血小板聚集、纤维蛋白增高血小板聚集、纤维蛋白增高 神经滋养血管血流下降神经滋养血管血流下降 神经营养障碍和变性神经营养障碍和变性 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 功能检查异常功能检查异常 氧张力测定证实氧张力测定证实 神经氧张力下降神经氧张力下降 荧光素血管造影证实
3、荧光素血管造影证实 神经血管受神经血管受损损 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 2.代谢学说代谢学说 神经组织内山梨醇和果糖增多神经组织内山梨醇和果糖增多 葡萄糖葡萄糖 醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉积沉积 周围神经组织周围神经组织 组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 肌肌醇肌肌醇、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常 代谢异常代谢异常 Na+-K+-ATP酶活性降低酶活性降低 Na+、K+代谢异常代谢异常 阻滞神经去极化阻滞神经去极化 轴索变性轴索变性 二、病因和发病机理
4、二、病因和发病机理 肌醇吸收利用受阻肌醇吸收利用受阻神经功能障碍神经功能障碍,轴轴索变性索变性 醛糖还原酶抑制剂应用醛糖还原酶抑制剂应用 阻止山梨醇和果糖沉积阻止山梨醇和果糖沉积 阻止神经组织内肌醇减少阻止神经组织内肌醇减少 给予肌醇能纠正给予肌醇能纠正Na+-K+-ATP酶活性，改酶活性，改善神经功能善神经功能 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 3免疫学说免疫学说 免疫损害血管内皮免疫损害血管内皮 抗交感神经节抗体抗交感神经节抗体 淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏 免疫治疗有效免疫治疗有效 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 4神经营养因子缺乏神经营养因
5、子缺乏 NGF和和IGF减少减少 胰岛素减少胰岛素减少 5胆碱能系传递异常胆碱能系传递异常 高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制胆碱能系的传递 高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶移酶 二、病因和发病机理二、病因和发病机理 6其他其他 高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，营养障碍和维生素缺乏营养障碍和维生素缺乏 内源性神经毒物质：二酮（内源性神经毒物质：二酮（diketone）周围神经对外界压迫的异常敏感性周围神经对外界压迫的异常敏感性 三、病理三、病理 1.周围神经变性周围神经变性 感觉神经元最易受累感觉神经元最易受累 神经纤维节段性
6、脱髓鞘神经纤维节段性脱髓鞘 严重伴轴索变性、髓鞘再生严重伴轴索变性、髓鞘再生 神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄性、管腔狭窄 糖原染色有阳性物质沉着糖原染色有阳性物质沉着 2.植物神经系统植物神经系统 交感神经节细胞交感神经节细胞 内脏神经节内脏神经节 四、糖尿病周围神经病变的分类四、糖尿病周围神经病变的分类 对称性多发性周围神经病对称性多发性周围神经病 非对称性单或多周围神经病非对称性单或多周围神经病 感觉性多发性神经病感觉性多发性神经病 肢体或躯干的单神经病肢体或躯干的单神经病 麻木型麻木型 颅神经病颅神经病 疼痛型疼痛型 神经根病（？）神经根
7、病（？）麻木麻木-疼痛型疼痛型 近端神经病近端神经病 感觉运动性多发性神经病感觉运动性多发性神经病 植物神经病植物神经病 急性或亚急性运动性神经病急性或亚急性运动性神经病 五、临床表现五、临床表现 1对称性多发性神经病对称性多发性神经病 一般特征一般特征 发病年龄平均发病年龄平均 58.7岁岁 女性多见女性多见 多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展向上发展 五、临床表现五、临床表现(1)感觉性多发性神经病感觉性多发性神经病 小纤维受累为主小纤维受累为主 主观感觉异常主观感觉异常 麻木、蚁走感麻木、蚁走感 感觉减退感觉减退 对称性末梢型分布对称性末
8、梢型分布 疼痛疼痛 烧灼痛、闪电样痛，约烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发伴发 五、临床表现五、临床表现 大纤维受累为主大纤维受累为主 深感觉障碍深感觉障碍 振动觉减退（振动觉减退（2/3患者）患者）位置觉减退位置觉减退 对称性腱反射改变对称性腱反射改变 踝反射消失（多见）踝反射消失（多见）膝反射消失或减退（膝反射消失或减退（1/21/2-1/41/4患者）患者）上肢腱反射减弱或消失（少见）上肢腱反射减弱或消失（少见）五、临床表现五、临床表现(2)感觉运动性多发性神经病感觉运动性多发性神经病 感觉障碍感觉障碍 同前同前 运动障碍运动障碍 四肢远端为主的肌力减退四肢远端为主的肌力减退 肌肉萎缩肌肉萎
9、缩(3)急性或亚急性运动型多发性神经病急性或亚急性运动型多发性神经病 四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩 可伴感觉性多发性神经病可伴感觉性多发性神经病 五、临床表现五、临床表现(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）不对称运动神经病）特点：特点：多见于中老年，多见于中老年，型型DM 急性或亚急性起病急性或亚急性起病 对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见近端肌萎缩少见 少数少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓股神经
10、传导速度延缓 五、临床表现五、临床表现 2局灶神经病（单神经病和多数单神经病）局灶神经病（单神经病和多数单神经病）特点：特点：起病较急起病较急 疼痛疼痛 肌力减退肌力减退 感觉障碍感觉障碍 五、临床表现五、临床表现（1）肢体或躯干神经病）肢体或躯干神经病 下肢下肢 坐骨神经、股神经为主，其次腓坐骨神经、股神经为主，其次腓神经神经 上肢上肢 臂丛神经、正中神经为主，其次臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经尺神经 躯干躯干 冈上神经、胸长神经、闭孔神经冈上神经、胸长神经、闭孔神经等等 五、临床表现五、临床表现（2）颅神经病）颅神经病 多见于老年人约占多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为平均为5
11、%）发病急骤发病急骤 单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离 其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副副神经神经 少数为双侧或多发颅神经或多次复发少数为双侧或多发颅神经或多次复发 五、临床表现五、临床表现（3）植物神经）植物神经 约占约占85%以上以上 瞳孔对光反应减慢变弱瞳孔对光反应减慢变弱 泪腺分泌异常泪腺分泌异常 心血管功能障碍：心血管功能障碍：四肢发冷四肢发冷 血管痉挛，血管痉挛，直立性低血压、晕厥直立性低血压、晕厥 广泛的血管张力不全广泛的血管张力不全 五、临床表现五、临床表现 胃肠道功能紊乱：胃肠道功能紊乱：轻度吞咽困难轻度吞
12、咽困难 腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻 顽固性便秘顽固性便秘 泌尿生殖系紊乱：泌尿生殖系紊乱：性功能减退性功能减退阳痿或月经异常阳痿或月经异常 排尿障碍排尿障碍无张力型膀胱无张力型膀胱 汗液分泌障碍汗液分泌障碍 关节病：肿胀关节病：肿胀 六、实验室检查六、实验室检查 1.CSF：细胞数正常细胞数正常 糖增高糖增高 蛋白增高蛋白增高 57-66%患者患者 50mg%，多数多数400 mg%球蛋白增高球蛋白增高 山梨醇增高，肌醇降低山梨醇增高，肌醇降低 六、实验室检查六、实验室检查 2.EMG：常早期发生变化，远端多为神经原性改常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性
13、改变变，近端多为混合性改变(神经源性神经源性+肌肌源性）源性）神经传导速度降低，对早期诊断有价值神经传导速度降低，对早期诊断有价值 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 1诊断依据诊断依据 高血糖、糖尿病诊断高血糖、糖尿病诊断 四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩肌萎缩 振动觉减退：第振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于度分度音叉觉低于5.5）双踝反射消失双踝反射消失 腓总神经感觉传导速度低于正常值腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32 m/s 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断 2鉴别诊断鉴别诊断 其
14、他原因所致的多发性神经炎其他原因所致的多发性神经炎 急性感染性脱髓鞘性神经病（急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或或GBS）颅内动脉瘤或肿瘤颅内动脉瘤或肿瘤 运动神经元病运动神经元病 特发性面神经炎特发性面神经炎 八、治疗八、治疗 1醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂 作用机制：作用机制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉积糖的沉积 阻止肌醇减少阻止肌醇减少 用法用法 epairestat 50mg 每日每日 三次三次 口服口服 tolrestat 200mg/日日 口服口服 八、治疗八、治疗 2甲钴胺（甲钴胺（Vit B12）机制机制 蛋氨酸合成
15、酶的辅酶蛋氨酸合成酶的辅酶 促进卵磷脂的合成促进卵磷脂的合成 用法：用法：Vit B12（弥可保）片弥可保）片0.5mg 每日三次每日三次 口服口服 Vit B12（弥可保）针弥可保）针0.5mg 每日一次每日一次 肌注肌注 八、治疗八、治疗 3神经节苷酯（神经节苷酯（GA）作用机制作用机制 增强增强Na+-K+-ATP酶活性，提高依赖于酶活性，提高依赖于Na+的的肌醇摄入肌醇摄入 增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经增强腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神经的芽生，促进神经再生的芽生，促进神经再生 用法用法 GM1 20mg 每日一次每日一次 肌注肌注 八、治疗八、治疗 4.其他其他 免疫抑制
16、剂免疫抑制剂 激素、免疫球蛋白激素、免疫球蛋白 乙酰左旋肉毒碱乙酰左旋肉毒碱 改善微循环改善微循环 血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫血管扩张剂（己酮可可碱、尼莫地平）、巴曲酶地平）、巴曲酶 神经营养剂神经营养剂 神经生长因子、神经生长因子、Vit B1、复合维复合维生素、肌醇、生素、肌醇、-脂肪酸、脂肪酸、-亚麻酸亚麻酸 中医中医 活血化瘀活血化瘀 理疗、按摩、针灸理疗、按摩、针灸 八、治疗八、治疗 5症状治疗症状治疗 10%DM周围神经病伴疼痛周围神经病伴疼痛 止痛剂止痛剂 肢体在冰水中浸泡肢体在冰水中浸泡 镇静安定药：镇静安定药：卡马西平卡马西平 0.1mg 每日三次口服每日三次口服 苯妥英钠苯妥英钠 0.1mg 每日三次口服每日三次口服 氯硝安定氯硝安定 1-2mg 每日二次口服每日二次口服 八、治疗八、治疗 抗抑郁药：阿米替林，奋乃静抗抑郁药：阿米替林，奋乃静 防治外伤、冻伤和烫伤防治外伤、冻伤和烫伤 足部注意保护和保暖足部注意保护和保暖 勤修趾甲勤修趾甲 穿宽大软底鞋穿宽大软底鞋 九、预后九、预后 DM神经病诊断确立后，控制血糖是影神经病诊断确立后，控制血糖是影响预后的重要环节，