1、刘珺 急性胎儿窘迫 慢性胎儿窘迫 1）母体血液中含氧量不足。如孕妇严重贫血、产前大量失血、心肺疾患等，使孕妇血氧含量低下，导致胎儿供养不足。（2）胎盘、脐带等输氧功能障碍。在高危妊娠中胎盘早期老化、退行性变是胎儿慢性窘迫的主要原因，脐带脱垂、打结、扭转等造成胎血循环受阻。胎膜早破，羊水迅速流出，脐带受压，造成急性宫内缺氧。（3）胎儿心血管系统功能障碍。如胎儿先天性心血管疾病或由于药物、出血引起胎儿低血压或心衰，由于产程过长而导致胎儿并发颅内出血，影响心血管中枢功能而胎儿窘迫。产程中的宫缩对胎儿来说是一种负荷，宫缩会影响或减少子宫胎盘血流循环，导致胎儿氧供减少，健康的胎儿能够耐受这种因血流骤减所
2、造成的宫内一过性缺氧。反之，会发生持续性缺氧，甚至窘迫。胎儿的供氧有赖于母体的氧分压，通过胎盘向胎儿血液弥散，再通过胎儿心血管的活动，使氧合血输送到胎儿各组织，在这三个环节中的任何紊乱都会导致胎儿宫内缺氧，因此，整个分娩过程要关注这些环节 评价胎儿监测方法是否良好的金标准是:该技术有助于及时准确判定胎儿宫内状况，既要降低围产儿死亡，又要避免不必要的产科干预。胎心电子监护(elect ronic fetal mo nitoring,EFM)亦称为胎心宫缩描记图(cardio to cog raphy,C TG),美国妇产科医师学会(ACOG）英国皇家妇产科医师协会(RCOG)加拿大妇产科医师协会
3、(SOGC)有关EFM 及产时处理的指南。根据ACOG 的建议，在妊娠32 34周时启动产前胎儿监护。NST 方法:孕妇排空膀胱，取头高15仰卧位或左侧卧位;避免使用镇静药及处于饥饿状态;将超声多普勒探头置于胎心音最清楚的部位，宫缩探头置于宫底下二横指处，用弹性附带固定，监测时间一般为20 min。基线FH R：基线是指10 min 内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FH R 水平,至少观察2 min。正常FH R 基线:(110 160)bpm,胎心过速FHR 基线:160 bpm,胎心过缓FH R 基线:25 bpm 加速是指FH R 突然显著增加(开始 波峰的时间32 孕周:加
4、速15 bpm,2 min 持续时间15 s;妊娠10 bpm,2 min 持续时间10 s;延长加速:加速持续(2 10)min;加速10 m in,则考虑FH R 基线变化 早期减速是指伴随宫缩FH R 的对称性、渐进性减慢及恢复。FH R 渐进性减慢是指从开始到FH R 最低点的时间30 s。FH R减慢程度是从开始下降到FH R 最低点。下降幅度可以达到50bpm，FH R 早期减速的最低点与宫缩高峰一致。大部分FH R 早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。呈现与宫缩同步的减速，一般认为早期减速是生理性、多出现在活跃期之后，是胎头受压，反射性引起心率减慢 晚期减
5、速是指随着宫缩FH R 的对称性、渐进性减慢及恢复。FH R 渐进性减慢是指从开始到FH R 最低点的时间30 s。FH R减慢程度从开始下降到FH R 最低点。晚期FH R 减速的发生延后于宫缩,FH R 最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期FH R 减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束 特点为胎心减速常在宫缩高峰后的30 40s 出现，幅度较小，约10 20bpm，宫缩结束后30s 回到原来的基线上，此类减速为病理性，往往提示胎儿胎盘储备功能不良，要特别重视。变异减速是指FH R 突然显著减慢。FH R 突然减慢是指从开始到FH R 最低点的时间15 bpm,2 min 持续时
6、间15 s;妊娠时间10 bpm,2 min 持续时间10 s。胎监1.jpg 胎监2.jpg(1)型，包括以下情况:FHR 基线水平:110 160bpm。FHR 基线变异性:中度;胎心加速:存在与否均可。晚期减速或可变减速:不存在。早减速:存在与否均可。(2)型:包含除去型、型的所有其他类型的FHR 图形，具体包括以下情况:胎心率基线水平:心动过缓(不伴有基线变异的消失)或心动过速。FHR 基线变异性:基线变异减少;不伴反复减速的基线变异消失，显著的基线变异。胎心加速:胎儿受刺激没有产生FHR 加速。周期或间歇性减速:反复性可变减速伴有中度基线变异;延长减速2 10min 之间;反复性晚期
7、减速伴有中度的基线变异;可变减速伴有其他特性，如恢复至基线缓慢，“尖峰型”或“双峰型”。(3)型，包含以下任意一种情况:FHR 基线变异减少或消失并伴有以下任意一种情况:反复的晚期减速、反复的可变减速或心动过缓。正弦波图形。变异减少,但存在反复加速，视为放心EFM 图纸。规则的早期减速是良性的,没有临床意义。产程中的减速多为变异减速。如果胎儿心动过缓持续时间3 min,应采取医学帮助,尽快娩出胎儿;如果胎心9 min 后仍未恢复,应将产妇转至手术室准备急诊手术。如果胎儿心动过速达(160 180)bpm,但是存在加速,没有其他不利特征,视为EFM 正常。如果FHR 基线增加,即使在正常范围内,
8、但存在其他不利特征,也应引起警惕。对产妇施行连续EFM 时,每1 h 应分析记录EFM 1 次。当产妇仰卧位EFM 出现异常FHR 时,应让其改为左侧卧位。产妇长期面罩吸氧对胎儿有害,应避免。当EFM 为病理性时,应停止使用缩宫素。(1)正常图形:FHR图形分类为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态，可遵从常规的产科临床操作，不需要特别的处理。(2)不确定图形:FHR 图形分类为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于分类或分类，需要评估和继续监护后再次重新评估，评估时需要综合考虑其他伴随的临床状况。(3)异常图形:FHR 图形分类为异常图形，监测时
9、预示着胎儿酸碱状态异常，需要进行即时性评估，并可根据此临床特点，采取迅速的干预措施，包括对母体供氧、改变母体体位、停止产程中宫缩剂使用、纠正母体低血压，甚至及时结束分娩等 羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象:随着胎儿胃肠道的成熟,在妊娠晚期胎儿可 以出现生理性排便,对于不存在宫内窘迫的胎儿,胎粪并没有什么大的意义,因为正常胎儿一般不会将胎粪污染的羊水吸入肺里,顶多是吞咽胎粪污染的羊水至胃部。胎粪通常不是宫内窘迫的结果,而是导致胎粪吸入 综合征（MAS）的一个原因：对本身存在宫内窘迫的胎儿,胎儿会有不规则的呼吸,将羊水中的胎粪吸入肺部,有可能导致 MAS,造成严重的后果。胎儿头皮血气pH 的测定可反
10、映胎儿酸碱状态，为确定胎儿有无酸中毒提供一个有效检测手段，至今仍然是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。pH 7.20 为酸中毒，7.20 7.25 为可疑酸中毒，pH 7.25 为正常。ACOG指南建议:34 周者，CTG 异常或胎儿头皮刺激试验缺乏加速反应时，建议有条件单位行胎儿头皮血取样，以评估胎儿真实酸碱状态。第二产程中，如怀疑胎儿状态不良，则不需再作FSB，应尽快分娩。特别值得注意的是，为减少母婴垂直传播的几率，在确定产妇感染了HSV，HBV、HCV 及HIV 时，不应该进行此项检查。胎儿脉搏血氧测定是一种无创性的胎儿血氧饱和度的监测方法，需要在破膜后进行。第一产程胎儿的血氧饱和度大约为(50%10%)，第二产程为(49%10%)左右，如低于30%则为异常，提示胎儿缺氧酸中毒 有人主张胎儿窘迫作为剖宫产第一指征应争取30min内结束分娩，因为胎心率100次min且头先露看到明显粘胎粪，尚可有30min的缓冲时间，如在15min内结束分娩新生儿死亡率仅0.5%，30min以内则增高至11%，如推迟30min以上则新生儿死亡率达50%。剖宫产时一定要有完好的供养和复苏设备，同时应有两组人员分别负责母子的复苏，以策安全。