1、电视胸腹腔镜联合在食管癌电视胸腹腔镜联合在食管癌 手术中的应用手术中的应用 背背 景景 食管癌是消化道多发肿瘤之一食管癌是消化道多发肿瘤之一 开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建开胸食管切除、区域淋巴结清扫并消化道重建仍然是治疗食管癌的经典外科方法仍然是治疗食管癌的经典外科方法 食管癌术后的大小并发症发生率高达食管癌术后的大小并发症发生率高达 70%80%，住院死亡率也高达，住院死亡率也高达4%7%Pierre AF,Luketich JD.Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and
2、 malignant diseases of the esophagusJ.Surg Oncol Clin N Am,2002,11:337-350 手术演变手术演变 小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术小切口辅助电视胸腔镜食管癌根治术 电视胸腔镜食管癌根治术电视胸腔镜食管癌根治术 纵隔镜下食管癌根治术纵隔镜下食管癌根治术 胸腹联合腔镜食管癌根治术胸腹联合腔镜食管癌根治术 2007年年1月月2009年年5月，我院采用电视胸腔月，我院采用电视胸腔镜镜Video-assisted Thoracoscopic Surgery,VATS联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌联合腹腔镜手术治疗胸段食管癌32例例 一、
3、临床资料一、临床资料 一般资料一般资料 性别性别 男男27例例 女女5例例 年龄年龄 58.29.7岁岁（4571岁）岁）食管肿瘤位置食管肿瘤位置 食管中段癌食管中段癌29例例 食管下段癌食管下段癌3例例 术前检查术前检查 术前均行食管镜取活检明确诊断术前均行食管镜取活检明确诊断 术前作食管钡透及胸腹部术前作食管钡透及胸腹部CT检查，术前肿瘤检查，术前肿瘤分期分期III期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移期，排除肿瘤明显外侵或有远处转移 术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺术前均作血气分析及肺功能检查，能耐受单肺通气通气 二、手术方法二、手术方法 一、胸部操作一、胸部操作麻醉麻醉 全身静脉复合
4、麻醉全身静脉复合麻醉 双腔气管插管双腔气管插管 完全单肺通气是手术成功的前提完全单肺通气是手术成功的前提 手术切口和手术医师位置手术切口和手术医师位置 左侧左侧90卧位，并略前倾，右胸入路卧位，并略前倾，右胸入路 肩胛下角线第肩胛下角线第7肋间作胸腔镜观察孔，持镜者肋间作胸腔镜观察孔，持镜者站在病人背侧站在病人背侧 第第3肋间腋后线、第肋间腋后线、第6肋间腋前线为主要操作孔，肋间腋前线为主要操作孔，主刀者站在病人背侧中间主刀者站在病人背侧中间 锁骨中线第锁骨中线第4肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用肋间辅助孔，作为吸引、拉钩用 腔镜孔腔镜孔 操作孔操作孔 操作孔操作孔 辅助孔辅助孔 奇静脉离断奇静脉
5、离断 先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇先用超声刀切开奇静脉弓上下纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能被游离静脉弓尽可能被游离 endoGIA钳闭离断奇静脉钳闭离断奇静脉 游离切断奇静脉游离切断奇静脉 食管的游离食管的游离 用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后用五叶爪形拉钩将肺拉向前外方，充分暴露后纵隔纵隔 用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除用抓钳探查食管肿瘤，估计能否切除 切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管切开纵隔胸膜，先分离下段正常食管 用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织用纱条穿过食管作牵引，显露食管与周围组织间隙，以便分离间隙，以便分离 用超声刀作分离用超声刀作分离 向上分离至胸廓入口
6、，向下分离至食管裂孔，向上分离至胸廓入口，向下分离至食管裂孔，但暂不与腹腔打通但暂不与腹腔打通 食管的游离食管的游离 游离食管游离食管 淋巴结清扫淋巴结清扫 国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难国内外绝大多数报道，胸腔镜下淋巴结并不困难 食管旁淋巴结在游离食管时一并清除食管旁淋巴结在游离食管时一并清除 能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突能清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管旁、隆突下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁下、下肺静脉旁、下肺韧带旁、左右喉返神经旁淋巴结淋巴结 淋巴结清扫淋巴结清扫 腹部操作腹部操作 体位体位 平卧头高脚低平卧头高脚低 30位位 双下肢张开呈双下肢张开
7、呈“大大”字字型型 气腹气腹 气腹穿刺针行气腹穿刺针行CO2人工气腹，维持腹腔人工气腹，维持腹腔内压力内压力2kPa左右左右 手术切口手术切口 脐下缘作腹腔镜观察孔脐下缘作腹腔镜观察孔 腹直肌两侧脐上腹直肌两侧脐上3cm及左右腋前线肋缘下及左右腋前线肋缘下3cm为为4个操作孔个操作孔 操作孔操作孔 操作孔操作孔 操作孔操作孔 操作孔操作孔 腔镜孔腔镜孔 胃的游离胃的游离 用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织膜组织 分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管管及贲门周围血管 胃的游离胃的游离
8、游离并暴露胃左动脉，以游离并暴露胃左动脉，以endoGIA或血管夹闭或血管夹闭合离断胃左动脉合离断胃左动脉 游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端维持腹压，下至幽门远端 胃的游离胃的游离 最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至肌裂孔至6cm 剑突下做剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管，小切口，在贲门口离断胃与食管，将胃提出腹腔，制作管状胃将胃提出腹腔，制作管状胃 将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入胸腔胸腔 胃短血管离断胃短血管离
9、断 脾脾 脏脏 胃胃 底底 胃左动脉离断胃左动脉离断 打开食管裂孔打开食管裂孔 颈部操作颈部操作 选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管 将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经将胸段食管从颈部切口引出，同时将管状胃经食管床上提至颈部食管床上提至颈部 胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完胃底最高点与食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成成后放置空肠营养管，同时放置鼻胃管，完成前壁吻合前壁吻合 三、结三、结 果果 本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例 32例患者肿瘤分期为例患者
10、肿瘤分期为T1N0M0T2N1M0，术后病理，术后病理皆为鳞状细胞癌皆为鳞状细胞癌 淋巴结清扫淋巴结清扫9.03.5个个 术中估计失血量：术中估计失血量：210.9130.5 ml 手术时间：手术时间：330.639.5min VATS时间：时间：95.020.4min 腹腔镜手术时间：腹腔镜手术时间：180.330.0min 术后术后4872 h内拔除胸腔引流管内拔除胸腔引流管 术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸术后未出现呼吸衰竭，胃扭转，肺部感染，脓胸等严重并发症等严重并发症 乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈乳糜胸及颈部吻合口瘘各一例，保守治疗均治愈 住院时间：住院时间：
11、13.54.5d 四、讨四、讨 论论 随着随着VATS不断发展，食管癌的不断发展，食管癌的VATS手术病手术病例报告越来越多例报告越来越多 因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求食管外科的发展要求 Higashino M,Takemura M.Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J.Gan To Kagaku Ryoho,2004,31:1481-1484 随着腹腔镜技术、设备及器械的更新改进，使随着腹腔镜技术
12、、设备及器械的更新改进，使腔镜下游离胃成为可能腔镜下游离胃成为可能 2000年，年，Luketich等首次报道了等首次报道了胸、腹腔镜联胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌合手术治疗食管癌 Luketich JD,Schauer PR,Christie NA,et al.Minimally invasive esophagectomy J.Ann Thorac Surg,2000,70:906-912 适应证的选择适应证的选择 术前胸腹部术前胸腹部CT检查及食管钡透了解肿块外侵检查及食管钡透了解肿块外侵程度及病变长度，进行食管癌分期程度及病变长度，进行食管癌分期 一般选择一般选择I期及期及II期患者为
13、宜期患者为宜 对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下对已经严重粘连和外侵的肿块则不宜在腔镜下手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术手术，应转行传统经胸、腹常规开放手术 手术体会手术体会 应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋应用超声刀游离食管及胃方便可行，能进行淋巴结的清扫巴结的清扫 注意避免损伤胸导管及奇静脉注意避免损伤胸导管及奇静脉 胃胃左动脉的处理是腹部操作的关键，采用左动脉的处理是腹部操作的关键，采用endoGIA或血管夹可以缩短处理血管的时间或血管夹可以缩短处理血管的时间 胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，胸腔操作时尽量避免与腹膜打通；腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将
14、膈肌裂孔打开，可应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响生影响 剑突下行一剑突下行一约约5cm切口，以便切口，以便进行管状胃的制作，进行管状胃的制作，也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导也便于术中安置经鼻空肠营养管时行腹部引导 本组有本组有2例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈例患者采用管状胃经胸骨后途径与颈部食管吻合，其中部食管吻合，其中1例发生吻合口瘘例发生吻合口瘘 其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未其余均采用经食管床途径与颈部食管吻合，未出现吻合口瘘出现吻合口瘘 原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后原因可能是食管床途径符合生理特点，胸骨后途径吻合口张力较食管床途径吻合口张力大，途径吻合口张力较食管床途径吻合口张力大，血供相对较差血供相对较差 五、小五、小 结结 胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行胸腹腔镜联合手术治疗食管癌临床操作可行 避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛，具有避免了胸腹部大切口，减轻患者术后疼痛，具有恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点恢复快，并发症较少，近期疗效良好的优点 但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫但是，本组患者的长期生存率如何，淋巴结清扫范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究范围能否达到与传统手术一致，值得进一步研究