1、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 李朝辉 眼底科是武汉爱尔重点专科，人才队伍实力雄厚，以湖北省眼科学会常委、湖北省眼科学会眼底病学组副组长、中南大学硕士生导师、武汉爱尔眼科医院院长、主任医师吴建华作为学科带头人，拥有一支由15名专科医师(其中5名高级职称，1名博士、1名博士研究生、8名硕士)组成的专业技术团队。科室拥有国际先进的手术设备，主要包括德国 Carl Zeiss Lumera T 手术显微镜、美国 AlconCostellation 高速率玻切超乳一体机等，采用23G、25G、27G微创手术系统，对孔源性视网膜脱离、增殖型糖尿病视网膜病变、玻璃体积血，及严重眼外伤所致的复杂性玻璃体视
2、网膜病变有着成熟而完善的治疗方法。美国 Pascal激光系统可针对糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等视网膜血管性病变进行有效治疗，已成功开展上万例。3 糖尿病 是一组以高血糖为特征的代谢性疾病 高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起 糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍 糖尿病流行病学 2002年 2007年 2016年 2000万 3980万 1.1亿 6 患病类型 5%94%1%发病率发病率1型糖尿病2型糖尿病其他糖尿病 9 糖尿病眼部并发症 10 1.眼表损害 干眼症 严重者角膜上皮持续性缺损 角膜溃疡 11
3、2.晶状体损害 各种类型白内障 12 3.眼底损害 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视神经病变 新生血管性青光眼 13 糖网的相关危险因素 遗传因素遗传因素 血压，血脂血压，血脂 环境因素环境因素 血糖控制方式血糖控制方式 糖尿病的病程与糖网的关系 1型糖尿病 1010年年病程，病程，80%80%发生糖发生糖网网 1515年年后后100%100%2型糖尿病 确诊确诊时时15%15%发生糖网发生糖网 1010年年糖网患病率糖网患病率55%55%1515年年后后70%,70%,发生增生性病发生增生性病变者为变者为25%25%14 15 2023/2/26 糖网的危害 16 糖尿病对血管的影响 静脉 微
4、静脉 毛细血管 心脏 动脉 微动脉 17 视网膜毛细血管结构 周細胞 内皮細胞 基膜 视网膜毛细血管 由基底膜构成的管腔 通过血管外侧的周细胞和内侧的内皮细胞进行加强 18 血管壁破坏 将导致毛细血管壁变脆和膨出（微血管瘤）部分破裂发生出血（点状出血)周細胞 内皮細胞 19 血凝块机化从而使血管闭塞血凝块机化从而使血管闭塞 周細胞 内皮細胞 血循环障碍血循环障碍（无灌注区域）微循环停止 20 新生血管没有正常的血管构造。血压的变化和机械性的刺激容易导致血管出血破裂 视网膜组织 然后血凝块机化，形成纤维增殖膜（纤维性增殖膜的形成）纤维增殖形成 新生血管新生血管 21 糖网的视觉症状 22 视物扭
5、曲 23 颜色不鲜明（对比敏感度下降）24 视野中心部暗点 24 25 Amsler 方格表 26 黄斑水肿时 27 内科检查 血糖，血压血糖，血压 肝肾功能肝肾功能 血脂血脂 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 4%6%3.96.1mmol/L 血脂血脂正常值正常值 1、总胆固醇(TC):3-5.2mmol/L左右 2、甘油三酯(TG):1.7mmol/L左右 3、低密度脂蛋白(LDL-C):3.12mmol/L以下 4、高密度脂蛋白(HDL-C):1.04mmol/L以上 28 眼科特有的辅助检查 FFAFFA检查的注意事项：患者近期血压正常，检查的注意事项：患者近期血压正常，肝肾功能检测无明显异常
6、，无荧光素过肝肾功能检测无明显异常，无荧光素过敏敏 29 黄斑 正常眼底 30 黄斑水肿 31 2023/2/26 渗出 微血管瘤 32 2023/2/26 出血 33 2023/2/26 静脉串珠 34 新生血管 35 视网膜前增殖膜牵拉 36 我国糖网分期标准我国糖网分期标准 期期 微血管瘤和微血管瘤和/或并有小出血点或并有小出血点 期期 黄白色硬性渗出或并有出血黄白色硬性渗出或并有出血 期期 白色软性渗出或并有出血斑白色软性渗出或并有出血斑 期期 新生血管或并有玻璃体积血新生血管或并有玻璃体积血 期期 新生血管和纤维增殖新生血管和纤维增殖 期期 并发视网膜脱离并发视网膜脱离 单纯型单纯型
7、 增殖型增殖型 37 2023/2/26 国际糖网分级国际糖网分级 分级分期分级分期 眼底表现眼底表现 1 1期期 无无明显视网膜病变明显视网膜病变 无异常无异常 2期期 轻轻度非增殖性视网膜病度非增殖性视网膜病变变 仅有微血管瘤仅有微血管瘤 3期期 中中度非增殖性糖尿病视度非增殖性糖尿病视网网 膜病变膜病变 比比2期重，比期重，比4期轻期轻 4期期 重重度非增殖性糖尿病视度非增殖性糖尿病视网膜病变网膜病变 4,2,1原则原则 5期期 增殖型增殖型糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病变变 新生血管新生血管,玻璃体积血，视网膜玻璃体积血，视网膜前出血前出血 38 2023/2/26 糖尿病性黄斑水肿国际
8、分期 轻度轻度 有有视网视网膜增厚膜增厚或硬性或硬性渗出渗出但但远离黄远离黄斑中心斑中心 中度中度 趋向但趋向但没有累没有累及黄斑及黄斑中心中心 重度重度 累及黄累及黄斑中心斑中心 39 糖网发展过程 高血糖 微血管瘤 小片出血，水肿 无灌注 新生血管 大量出血，增殖 牵引性视网膜脱离 新生血管性青光眼 失明 40 治疗目的 糖网治疗不是治愈性治疗，而是挽救性治疗 新生血管 大量出血，增殖 牵引性视网膜脱离 新生血管性青光眼 失明 控制血糖 眼内注射 视网膜激光 玻璃体手术 青光眼治疗 口服 41 治疗方法治疗方法 2023/2/26 餐前血糖餐前血糖3.96.1mmo3.96.1mmol/L
9、l/L 餐后血糖餐后血糖10.0 10.0 mmol/Lmmol/L 糖化血红蛋糖化血红蛋白白4%4%6%6%血压：血压：130/85 130/85 mm Hgmm Hg 血脂血脂 全身病全身病情情 抗血小板聚集，抗血小板聚集，血管保护剂血管保护剂（阿司匹林，（阿司匹林，羟苯磺酸钙）羟苯磺酸钙）抗氧化剂抗氧化剂（VitCVitC VitEVitE 递发明递发明）神经保护剂（胞神经保护剂（胞磷胆碱、甲钴胺磷胆碱、甲钴胺）改善视网膜新陈改善视网膜新陈代谢（沃丽汀、代谢（沃丽汀、樟柳碱）樟柳碱）减轻黄斑水肿减轻黄斑水肿药物药物(雷珠单抗、雷珠单抗、曲安耐德曲安耐德)药物治药物治疗疗 局部光凝局部光凝
10、(Focal)(Focal)格栅光凝格栅光凝(Grid)(Grid)全视网膜全视网膜光凝光凝(PRP)(PRP)超全视网超全视网膜光凝术膜光凝术(EPRP)(EPRP)激光治激光治疗疗 玻切玻切手术手术 抗青光抗青光眼手术眼手术 手术治疗 全身全身 病病情情 药物药物 治疗治疗 激光激光 治疗治疗 手术手术 治疗治疗 42 糖尿病性黄斑水肿的治疗 激光激光 局部光凝局部光凝 格栅光凝格栅光凝 眼内注射眼内注射 雷珠单抗雷珠单抗 曲安耐德曲安耐德 43 糖网的激光治疗 44 原理 1 使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞使视网膜内的微动脉瘤和扩张的毛细血管闭塞 减少视网膜血管渗漏和视网膜组织
11、水肿减少视网膜血管渗漏和视网膜组织水肿 2 2 破坏视网膜外层破坏视网膜外层,减少视网膜光感受器和减少视网膜光感受器和RPERPE耗氧量耗氧量 增加内层氧供应增加内层氧供应 3 3 封闭毛细血管无灌注区封闭毛细血管无灌注区 使视网膜缺血状态得到改善使视网膜缺血状态得到改善 45 全视网膜光凝的适应证 重度增殖前期重度增殖前期 DRDR 部分增殖性部分增殖性 DRDR 46 47(1)(1)患者对治疗和观察患者对治疗和观察方案的方案的依从性差依从性差或不或不愿意密切随诊愿意密切随诊 (2)(2)即将行白内障手术即将行白内障手术或妊娠或妊娠，应当考虑进，应当考虑进行早期光凝治疗行早期光凝治疗 (3
12、)(3)医疗条件差医疗条件差，很难，很难得到健康保健，应进得到健康保健，应进行光凝治疗行光凝治疗 (4)(4)对侧眼对侧眼的状态也是的状态也是需要考虑的重要因素需要考虑的重要因素 提早光凝提早光凝 49 目前最先进的多点阵列扫描眼底激光 50 单点激光：光斑分布不匀整 PASCAL:多种阵列选择，光斑匀整 单点激光斑 PASCAL 激光斑 单点激光斑与PASCAL激光斑对比 51 单点激光单点激光 4 4次次 每周每周1 1次次 PASCALPASCAL激光激光 2 2次次 间隔小于一周间隔小于一周 治疗周期 52 首次治疗 2013-12-30 53 末次治疗 2014-1-3 54 一次完
13、成全部激光治疗 55 损伤小、疼痛轻 更安全、更稳定 更容易操控 独有EndPoint Management (PASCAL光标法阈下值光凝治疗)PASCAL激光的其他优势 56 视网膜脱离 57 手术的适应证 玻璃体手术玻璃体手术 严重玻璃体积血严重玻璃体积血 玻璃体手术玻璃体手术 牵引性视网膜脱离牵引性视网膜脱离 降眼压药及青光眼手术降眼压药及青光眼手术 新生血管性青光眼新生血管性青光眼 58 糖尿病患者的全身管理 5架马车 1.糖尿病教育 2.饮食控制 3.运动治疗 4.药物治疗 5.血糖监测 59 糖尿病一经确诊，尽早检查眼底 首次眼科检查首次眼科检查 1 1型糖尿病患型糖尿病患者确诊
14、者确诊5 5年年 2 2型糖尿病患型糖尿病患者确诊时者确诊时 妊娠前妊娠前 早孕早孕3 3个月个月 糖尿病患者的眼科管理 60 随访计划 临床分期临床分期 治疗治疗 随访时间随访时间 无无明显糖网明显糖网 每每年一次眼底检年一次眼底检查查 轻度和中度轻度和中度非增殖非增殖糖网糖网 口服药物治口服药物治疗疗 3 3-4 4月检查月检查一次一次 糖尿病性糖尿病性黄斑水肿黄斑水肿 眼内注射眼内注射 1 1月检查月检查 重度重度非增殖性糖网非增殖性糖网和部分增殖性糖网和部分增殖性糖网 全视网膜光全视网膜光凝凝 2 2-4 4月复查月复查 不能行激光不能行激光治疗的治疗的增殖性糖网增殖性糖网 玻切手术联
15、玻切手术联合术中激光合术中激光 1 1月月复查复查 61 2023/2/26 90%90%的患者阻止严重视力的患者阻止严重视力下降的发生下降的发生 PDRPDR失明率从失明率从50%50%控制到控制到5%5%以下以下 全身状况全身状况 规范治疗规范治疗 长期随访长期随访 病情预后 62 早发现，早治疗 拖 63 患者指导患者指导 小贴士小贴士 64 哪些症状提示您需要尽快就诊？哪些症状提示您需要尽快就诊？视力在短时间内下降严重 眼前有遮挡感或者薄雾感 看东西变形、扭曲 看东西出现中心暗点 65 眼内注射注意事项眼内注射注意事项 治疗前3天每天滴抗生素滴眼液，每天4次 注射当日要监测血压、心率、
16、眼内压 治疗后3天每天滴抗生素滴眼液，每天4次 治疗后可引起短暂视觉障碍，不宜驾驶 治疗后出现不适应及时告知医生 治疗后一周需复查 66 激光治疗注意事项 治疗中的配合 头部固定不动 避免用力咳嗽、打喷嚏 任何不适立刻告诉医生 治疗后的护理 平卧闭目休息 轻度眼红、怕光、流泪、干涩、眼胀、异物感均属正常感觉 小结 1.糖尿病视网膜病变可防可控。及时诊治，不要拖。2.全身治疗控制血糖/血压/血脂 3.专科治疗减轻黄斑水肿和延缓糖网进程为目标。4.抗VEGF药物及眼底激光是严重糖尿病视网膜病变治疗的两种重要手段。扫二维码加微信，随时线上远程诊断，线上交流。眼底病专科咨询热线：136907117011（24h）