1、电视胸腔镜手术（thoracoscopy surgery）电视胸腔镜手术是兴起于20世纪90年代初的一种全新的手术治疗方法，其操作的荧屏显示器增加了手术者的视力和视域，该手术利用小切口连接与电视影像相结合的内镜施行不同的胸腔手术，在微小切口下完成手术，一些年长者、肺功能及体能不佳或不适宜切口开胸患者提供了另一手术选择，但要成功地完成手术，术中的配合非常重要.具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠的优点.病历病历简介 患者王银坤，男，33岁，职业：工人 主诉：突发左侧胸闷数天 现病史：患者于10天前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后明显，休息时可自行缓解。无咳嗽，咳痰，无寒战、发热，无心悸、发绀。胸
2、片示：左侧气胸，肺压缩95%，行左侧胸腔闭式引流术，自诉症状好转，但胸腔闭式引流管持续溢出气泡。过去史：4年前曾有类似发作史，经保守治疗自诉已愈。诊断：左侧突发性气胸、左侧多发性肺大疱 拟行手术名称：电视胸腔镜下左侧肺大疱切除术 相关解剖相关解剖 左肺位于左侧胸腔内，肺呈粉红色，成年及老年肺由于吸入碳粒的沉着，外观呈杂色斑点样。左肺因心脏大血管挤占，狭而长，由脏胸膜覆盖。正常情况下，除肺根及肺韧带部分固定外，其余完全游离。肺有三个面，即膈面（肺底），肋面和纵隔面，分别与膈肌，胸壁，纵隔相接触。肺叶及肺裂：左肺由上叶和下叶组成，斜裂的后端起自第34肋间，向前向下，止于第6或第7肋与肋软骨交界处。
3、相关病理相关病理 肺大疱一般继发于细小支气管的炎性病变，单发多发。如肺炎、肺气肿和肺结核，临床上最常与肺气肿并存 肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮细胞组成，也可能仅为纤维性膜。大泡不断扩大，可占居一侧胸腔，压迫邻近肺组织，甚至将纵隔推向对侧，形如自发性张力性气胸。如果肺泡内压力增大，向胸膜腔破裂，所形成的大泡，其壁的一部分即为胸膜所组成，这样形成的大泡称之为胸膜下大泡。麻醉概况麻醉概况 1）麻醉方式：气管插管全麻（便于呼吸道的管理，使麻醉更加安全）2）麻醉体位:仰卧位 3)麻醉用药：麻醉诱导：芬太尼，卡肌宁 维持用药：瑞芬太尼，丙泊酚，卡肌宁，异氨醚 护理配合：1）告知麻醉方式，给予心理支持，
4、减缓紧张、恐惧心理，更好的配合手术进行。2）入室后，检查留置针头，无则建立静脉通道，连接三通管和延长管，第一瓶补液给予乳酸林格试液快速静滴。3）协助麻醉师操作操作，在插管困难时，做好特殊仪器的传递。4）使用麻醉药物时，做好查对核实，了解麻醉药物的基本药理和相关注意事项。5）保证CMP的通畅，准备急救药物及仪器。6）密切监测生命体征 术前准备 一、一、术前用药：术前用药：鲁米那0.1g，阿托品0.5mg肌注（镇静，减轻麻醉药的 毒副作用；抑制迷走N兴奋与腺体的分泌）二二、物品准备：物品准备：）台上）台上（）器械：胸腔镜、腔镜用肺钳、腔镜用持针器、爪型拉钩，钛夹钳、分离钳、无损伤抓钳、穿刺套针、内
5、镜缝合切开器、电刀、电凝钩、电凝剪、冲洗吸引管+常规引流管、引流瓶皮肤缝线、针，备小开胸器（）布单类：胸单布类包、大包、手术衣 ）台下：台下：胸腔镜摄像系统、电视、电切割系统、负压吸引器、各种补液。三三、体位：健侧卧位体位：健侧卧位 摆体位所需用物：侧卧位啫喱垫1个、大软枕1个、长沙袋2个、棉垫若干块、上肢约束带2条、束臀带2条，手臂啫喱垫1个 方法及配合：方法及配合：患者右侧卧位 在肩背部放一个侧卧位啫喱垫，下臂包括肩部放入体位垫槽内，防止腋窝下血管神经压迫，上臂置于有啫喱垫的托手架上，并固定。胸背部两侧各放一个长沙袋并在底下垫上棉垫，并用约束带妥善固定，维持所需体位。下腿自然伸直，上腿屈曲
6、，在双腿膝盖间加一个大软枕，在骶尾处放一个有棉垫的沙袋，保护膝部、骶尾骨隆突，并用约束带固定。手术步骤与配合 1）用碘酊、酒精常规消毒皮肤 2）协助铺巾，对折面向着对方，按下上对侧近侧顺序铺好第一层。3）巡回护士连接、调节胸腔镜摄像系统，电切割系统，台上医生负责对白，接吸引管，巡回护士接好。4)在腋中线第8或第9肋间做一个12-15mm长切口，依次切开并钝性分离胸壁各层组织，（本病人已做，只需拔出引流管和缝线即可)置入10mm的穿刺套管。手术步骤与配合 5）于穿刺套管内放入胸腔镜，观察胸腔。6）在内镜的监视下于腋前线第4肋间做一个切口，置入10mm穿刺套管，经该套管置入操作器械肺钳，夹住肺叶组
7、织。7）在肩胛线第6肋间做一个切口，置入10.5mm套管，经该套管放入胸腔镜操作器械（电凝钩、剪）8）根据胸腔镜探查结果，明确肺大疱分布、数量、及有无粘连、宽基底大疱而作出具体处理。（该病人宽基底，多个肺大疱融合，肺叶与胸膜间有病理性粘连。先用电凝刀分离粘连部分，再用切割缝合器(GIA)切除和缝合肺大疱同步进行。）9）用50%GS均匀涂擦胸腔，促进肺叶与胸壁的接触，减小肺大疱的复发率。10）用38温盐水冲手术野，一方面有升高体温作用，另一方面还可以边冲洗边胀肺检查肺残端及肺表面是否漏气吸净胸腔内液体，彻底检查手术野，清点物品数量。11）用常规皮肤缝针和1号线缝合第4肋和第6肋两个切口，再次核对
8、用物数量。12）待肺膨胀后于原引流口处置入胸腔闭式引流管并固定，巡回护士协助接好水封瓶。13）递酒精纱球消毒皮肤，用干纱布覆盖。术前护理 一 护理诊断 1 气体交换受损 与肺的膨胀功能不全有关 2 营养不调：低于机体的需要 与疾病的消耗，胃纳差有关 3 焦虑与恐惧 与担心手术，疼痛，预后等有关 4 潜在的并发症 肺部感染、肺大疱、气胸复发 护理措施 1 改善肺泡的通气与换气功能 2 引流管的护理（术后护理再详述）3 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的食物。如瘦肉粥，清蒸鱼，苹果，火龙果等 4 术前指导 1）戒烟：指导并劝告病人停止抽烟。2）保持呼吸道的通畅 若病人支气管分泌物太多，
9、可行体位引流，必要时做雾化吸入，注意观察支气管扩张剂和祛痰剂。3）预防和治疗并发症：注意口腔卫生，给予抗生素，预防术后肺部的感染。术前指导术前指导 1、向患者介绍电视腹腔镜肺大泡切除术的有关情况，减缓焦虑的心理。2、指导患者练习腹式呼吸、有效咳嗽和翻身的方法，可促进肺的扩张，利于术后配合 效果评价 术中护理术中护理 一、护理评估、护理评估 1）病人生命体征平稳、末梢循环情况良好。2）用药和输液情况，术中出血量、补液量、尿量。3）观察术中各管道的通畅情况。二、二、护理诊断护理诊断 1 体温过低 与麻醉药效果、保暖工作不足有关。2 有体液不足的危险 与术中出血有关 3 有切口感染的危险 4疼痛 与
10、术中对麻醉药敏程度有关 三、护理措施三、护理措施 1）密切监测患者的生命体征 接好暖风机，保证保暖。记录血压、呼吸、脉搏及观察病人的末梢循环情况，发现异常及时告知麻醉师，及时处理。2)配合麻醉师给药，观察术中出血量、尿量并记录，配合台上护士，及时补充所需物品。3）防止出血过多 遵医嘱给予止血药（立止血），配合麻醉师补液。4）严格无菌技术，巡回护士组织督促好参观人员的无菌，术者若出现手套破裂，及时给予更换。四、效果评价 1 生命体征平稳，末梢循环良好。2 麻醉效果良好，术中患者无疼痛。3 无菌技术满意 术后护理 一、护理评估 二、护理诊断 三、护理措施 四、效果评价 术后护理 一、护理评估一、护
11、理评估 1 生命体征平稳，麻醉药用仍存在，意识模糊，无胸闷、气促、发绀。2 术中情况：术中出血量30ml，尿量300ml，补液量500ml，麻醉效果良好。3 引流管固定妥当 4 了解术后感受 二、护理诊断二、护理诊断 1 有窒息的危险 与麻醉苏醒期咽喉部保护性反射尚未恢复、呕吐有关。2 舒适的改变 与切口疼痛、被迫体位、引流管固定不妥等有关 3 潜在危险 坠床、引流管脱落、切口裂开。三、护理措施三、护理措施 1）呼吸功能的维持 协助麻醉师吸痰和拔管，鼓励患者深呼吸，去枕平卧位，尽量打开气道，促进肺的扩张。2）术后送病人回病房时，与责任护士做好术后的详细交班，包括术中出血量、尿量、补液量，皮肤情
12、况，血氧，切口和引流瓶数目等。引流管的护理引流管的护理 1）关胸前应放置胸腔引流管以排气、排液。2）胸腔引流管放置后巡回护士应尽快接上水封瓶，待关胸后提示麻醉师胀肺以排除胸内残余气体，恢复肺的生理功能，巡回护士应注意观察水柱的波动情况。一般情况下，水柱上下波动范围大约46cm。发现异常及时与医生沟通。3）术毕覆盖伤口需用石蜡敷料缠绕胸管以防漏气，用胶布加强固定防止胸管脱出。4）过床时应有一人托扶水封瓶，并保持水封瓶低于胸腔水平，如抬高必须双夹引流管，防止引流液倒流入胸腔。注意事项 1）连接引流管，保证水封瓶内的管在液面下34cm并直立，注意无菌技术。2）妥善固定引流管，水封瓶应低于胸壁引流口平面60100cm ，防止水倒流。3）鼓励病人咳嗽、深呼吸，以便胸腔内气体和液体的排出，促进肺的扩张。4）保持引流管的通畅 避免引流管受压、扭曲、阻塞 记录波动情况（Tips）有无波动，提示引流管是否通畅。无波动，侧提示不畅或肺已经完全扩张。水柱波动太大，提示可能存在肺不张。若出现胸闷、气促、气管向健侧偏移，提示血块阻塞引流管。处理：捏挤引流管。四、效果评价 1）病人能深呼吸，配合麻醉师的吸痰和拔管。2）引流管已妥善固定，顺利过床 3）病人生命体征平稳