1、胎儿心脏超声基础及新进展胎儿心脏超声基础及新进展 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 张颖张颖 蔡爱露蔡爱露 血液动力学特点 胎儿时期血液循环主要途径胎儿时期血液循环主要途径 左心房 左心室 主动脉 右心房 右心室 肺动脉 卵圆孔卵圆孔 动脉导管动脉导管 肺 静 脉 器官及胎盘 肺 脏 上下腔静脉 胎儿平均循环充盈压高于成人胎儿平均循环充盈压高于成人 胎儿右心输出量占总心输出量的胎儿右心输出量占总心输出量的60-70%优先保护大脑等重要器官优先保护大脑等重要器官 胎儿时期血液循环特点胎儿时期血液循环特点 左心室左心室 主动脉弓主动脉弓 降主动脉降主动脉 右心室右心室 肺动脉肺动脉
2、 肺肺 脏脏 大脑、上肢等重要器官大脑、上肢等重要器官 下肢、腹部脏器下肢、腹部脏器 动脉导管动脉导管 90%10%卵圆孔封闭卵圆孔封闭 动脉导管闭合动脉导管闭合 2 主动脉峡消失主动脉峡消失 3 脐动静脉退化脐动静脉退化 4 出生后血液循环特点 胎儿心脏超声检查适应证 母体因素母体因素 胎儿因素胎儿因素 趋势：常规筛查严重畸形趋势：常规筛查严重畸形 有胎儿心脏病高危因素的胎儿是胎儿心脏超声有胎儿心脏病高危因素的胎儿是胎儿心脏超声检测的重点人群，但强调作产前常规胎儿心脏检测的重点人群，但强调作产前常规胎儿心脏超声筛查。超声筛查。常规胎儿心脏超声检查，对产前检出胎儿心脏常规胎儿心脏超声检查，对产
3、前检出胎儿心脏病具有重要的临床价值。病具有重要的临床价值。母体因素 糖尿病、结缔组织病、慢性酒精中毒糖尿病、结缔组织病、慢性酒精中毒 孕早期病毒感染孕早期病毒感染 孕早期摄入某些药物孕早期摄入某些药物 X X线、核素线、核素 高龄孕妇、先心病家族史高龄孕妇、先心病家族史 胎儿因素 染色体异常染色体异常 胎儿心律失常胎儿心律失常 宫内发育迟缓宫内发育迟缓 胎儿水肿、浆膜腔积液胎儿水肿、浆膜腔积液 羊水异常羊水异常 其它器官畸形（脑积水、消化道闭锁等）其它器官畸形（脑积水、消化道闭锁等）检查步骤 仪器调节仪器调节 尽量用高频探头，一般选用尽量用高频探头，一般选用3-5MHz 提高帧频提高帧频 彩色
4、标尺一般设为彩色标尺一般设为60-80cm/s。可选用局部放大功能可选用局部放大功能 一键式优化一键式优化 选择胎儿心脏检查程序选择胎儿心脏检查程序 胎儿心脏检查胎儿心脏检查 胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病胎儿心脏超声检查是目前能够在产前检出胎儿心脏病的唯一方法，最佳检查时间：的唯一方法，最佳检查时间：24-28孕周孕周 常规胎儿扫查常规胎儿扫查 胎儿测量胎儿测量 羊水量羊水量 确定胎儿位置确定胎儿位置 注意排除心外畸形注意排除心外畸形 扫查切面及方法 扫查切面扫查切面 重要必检重要必检 较重要切面较重要切面 辅助切面辅助切面 四腔心切面四腔心切面 五腔心切面五腔心切面 RVO
5、T-PA长轴长轴 主动脉弓切面主动脉弓切面 动脉导管弓切面动脉导管弓切面 左室长轴切面左室长轴切面 双房切面双房切面 腔静脉长轴切面腔静脉长轴切面 主动脉根部短轴主动脉根部短轴 肺静脉切面肺静脉切面 三血管切面三血管切面 四腔心切面观 分类分类 心尖四腔心切面心尖四腔心切面 胸骨旁四腔心切面胸骨旁四腔心切面 扫查方法扫查方法 注意避开脊柱注意避开脊柱 显示内容显示内容 四个腔室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、卵四个腔室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣、卵圆孔及卵圆瓣等圆孔及卵圆瓣等 辨别左、右心系统 右心室内有节制索右心室内有节制索 左心房内有卵圆瓣左心房内有卵圆瓣 二、三尖瓣隔叶附着点二、
6、三尖瓣隔叶附着点 左心房更靠近脊柱左心房更靠近脊柱 左、右心室形态左、右心室形态 通过观察流入右心房的肝静脉、上腔静通过观察流入右心房的肝静脉、上腔静脉和下腔静脉来确定，并在右房下腔静脉和下腔静脉来确定，并在右房下腔静脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。脉入口处可见下腔静脉瓣飘动征象。右心房右心房 左心房 左心房与右心房相比位置靠后，靠近胎儿脊柱，左心房与右心房相比位置靠后，靠近胎儿脊柱，卵圆孔活瓣从卵圆孔向左心房开放，并见其卵圆卵圆孔活瓣从卵圆孔向左心房开放，并见其卵圆孔活瓣向左房内飘动。孔活瓣向左房内飘动。右心室 与右心房相连接，靠近前胸壁位于胸骨后，与右心房相连接，靠近前胸壁位于胸骨后，其三
7、尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，右心室其三尖瓣位置低于左心室的二尖瓣，右心室内可见粗大的调节束回声结构。内可见粗大的调节束回声结构。左心室 与左心房相连接，二尖瓣位置高于右心室三与左心房相连接，二尖瓣位置高于右心室三 尖瓣的位置，在左室中可找到乳头肌，并可尖瓣的位置，在左室中可找到乳头肌，并可 见点线状明亮的腱索回声结构。见点线状明亮的腱索回声结构。测量值 心胸比例心胸比例 正常为正常为1：3 左、右心比例左、右心比例 正常大致为正常大致为1：1，有时右心可略大，有时右心可略大 注意观察畸形 四腔心对称四腔心对称 四腔心不对四腔心不对称称 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 右心增大右心增
8、大 左心增大左心增大 房间隔缺损 卵圆孔大于卵圆孔大于8mm时应考虑时应考虑ASD的可能性，特别卵的可能性，特别卵圆孔活瓣开放并向左房内运动消失或活瓣运动幅圆孔活瓣开放并向左房内运动消失或活瓣运动幅度过大过长，但诊断度过大过长，但诊断ASD应特别慎重。应特别慎重。房间隔薄回声失落可造成假像房间隔薄回声失落可造成假像 ASD是预后良好的先心病是预后良好的先心病 室间隔缺损 目前高分辨率超声可以检出目前高分辨率超声可以检出4mm以上的缺损以上的缺损 小于小于4mm的缺损单纯二维图像尚难以诊断的缺损单纯二维图像尚难以诊断 彩色多普勒对检出小于彩色多普勒对检出小于4mm的缺损有重要帮助的缺损有重要帮助
9、 小于小于4mm的缺损产后多能自然愈合，预后良好的缺损产后多能自然愈合，预后良好 检测缺损时最应注意观察“断端回声增强”征象检测缺损时最应注意观察“断端回声增强”征象 应在应在2个以上的切面观察到，排除伪差干扰个以上的切面观察到，排除伪差干扰 观察房室瓣的位置及活动情况 四腔心切面很容易观测房室瓣的位置、启闭及回四腔心切面很容易观测房室瓣的位置、启闭及回声是否正常声是否正常 房室瓣位置异常：三尖瓣下移畸形房室瓣位置异常：三尖瓣下移畸形 房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣房室瓣启闭异常：二尖瓣狭窄或闭锁、三尖瓣狭窄或闭锁狭窄或闭锁 房室瓣回声异常：二、三尖瓣发育不良房室瓣回声异常：二、三尖
10、瓣发育不良 四腔心切面可以观察心内膜层、心肌层四腔心切面可以观察心内膜层、心肌层及心包有无异常及心包有无异常 心内膜异常：心内膜弹性纤维增生症心内膜异常：心内膜弹性纤维增生症 心肌回声异常：横纹肌瘤心肌回声异常：横纹肌瘤 心包：心包积液、肿瘤心包：心包积液、肿瘤 五心腔切面观 扫查方法扫查方法 在心尖四腔心切面基础上，以胎儿左心室为基在心尖四腔心切面基础上，以胎儿左心室为基点，探头略向胎儿头侧倾斜并略旋转点，探头略向胎儿头侧倾斜并略旋转 显示内容显示内容 两个“连续”两个“连续”两个瓣膜两个瓣膜 左房、左室、左室流出道、主动脉左房、左室、左室流出道、主动脉 重要性 观察室间隔缺损的最佳切面观察
11、室间隔缺损的最佳切面 观察左心室与主动脉连接的最佳切面观察左心室与主动脉连接的最佳切面 畸形诊断 室间隔缺损室间隔缺损 大动脉水平畸形大动脉水平畸形 法洛四联症法洛四联症 共同动脉干共同动脉干 右室流出道-肺动脉切面观 扫查方法扫查方法 心尖四腔心基础上，探头略向胎儿头侧心尖四腔心基础上，探头略向胎儿头侧倾斜并以右心室为基点旋转一定角度。倾斜并以右心室为基点旋转一定角度。探查内容探查内容 右室流出道右室流出道 肺动脉瓣肺动脉瓣 主肺动脉主肺动脉 重要性 观察右室与肺动脉的连接关系的最佳切面观察右室与肺动脉的连接关系的最佳切面 观察干下型缺损的最佳切面观察干下型缺损的最佳切面 畸形诊断 肺动脉（
12、瓣）狭窄肺动脉（瓣）狭窄 法洛四联症法洛四联症 判定主动脉与肺动脉 主动脉与左心室相连，发出后向上连接主动脉弓，主动脉与左心室相连，发出后向上连接主动脉弓，可见分出的三支头臂血管。可见分出的三支头臂血管。肺动脉与右心室相连接，发出后很快即分为左、肺动脉与右心室相连接，发出后很快即分为左、右肺动脉，并可见动脉导管与主动脉相连（动脉右肺动脉，并可见动脉导管与主动脉相连（动脉导管弓切面）。导管弓切面）。小结 四腔心切面、五腔心切面及右室流出道四腔心切面、五腔心切面及右室流出道-肺动脉切面肺动脉切面为胎儿心脏常规检查中的最重要切面，为必检切面。为胎儿心脏常规检查中的最重要切面，为必检切面。如过分关注于
13、四腔心切面的观察而忽略其它切面的扫如过分关注于四腔心切面的观察而忽略其它切面的扫查，将导致许多常见、重要先心病的漏诊。查，将导致许多常见、重要先心病的漏诊。通过此三个切面，不仅可以观察到绝大多数的房室间通过此三个切面，不仅可以观察到绝大多数的房室间隔缺损，还可以探查到绝大多数大动脉水平的畸形。隔缺损，还可以探查到绝大多数大动脉水平的畸形。可检出的畸形有：室间隔缺损、房间隔可检出的畸形有：室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、心内膜垫缺损、共缺损、法洛四联症、心内膜垫缺损、共同动脉干、右室双出口、左右室发育不同动脉干、右室双出口、左右室发育不良、房室瓣狭窄或闭锁、心内肿瘤或心良、房室瓣狭窄或闭锁、
14、心内肿瘤或心包肿瘤等。包肿瘤等。主动脉弓切面观 扫查方法扫查方法 探头与胎儿长轴平行显示降主动脉及腹主动脉后适当探头与胎儿长轴平行显示降主动脉及腹主动脉后适当旋转探头可显示主动脉弓及升主动脉旋转探头可显示主动脉弓及升主动脉 扫查内容扫查内容 显示主动脉与左心室的连接关系显示主动脉与左心室的连接关系 升主动脉、主动脉弓及降主动脉的连续性升主动脉、主动脉弓及降主动脉的连续性 主动脉弓部的三支头臂血管主动脉弓部的三支头臂血管 主动脉根部短轴切面 扫查方法扫查方法 心尖四腔心基础上，探头向胎儿头侧及前胸心尖四腔心基础上，探头向胎儿头侧及前胸倾斜一定角度，并向胎儿左肩部旋转。倾斜一定角度，并向胎儿左肩部
15、旋转。胎儿左心室长轴基础上，探头向胎儿左肩部胎儿左心室长轴基础上，探头向胎儿左肩部旋转。旋转。观察内容 主动脉瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、主动脉瓣、右心房、三尖瓣、右室流出道、肺动脉瓣、主肺动脉及左、右肺动脉肺动脉瓣、主肺动脉及左、右肺动脉 判定主动脉与肺动脉的交叉关系判定主动脉与肺动脉的交叉关系 动脉导管弓切面 扫查方法扫查方法 在主动脉根部短轴切面基础上，探头略移动并在主动脉根部短轴切面基础上，探头略移动并倾斜一定角度可显示主肺动脉外侧一管状沟通倾斜一定角度可显示主肺动脉外侧一管状沟通与降主动脉相连。与降主动脉相连。在主动脉弓观基础上探头略向胎儿左肩侧移动在主动脉弓观基础上探头略向胎儿
16、左肩侧移动并适当旋转。并适当旋转。扫查内容 主要显示肺动脉通过动脉导管与降主动脉沟通主要显示肺动脉通过动脉导管与降主动脉沟通 导管管径较粗，一般比左、右肺动脉粗导管管径较粗，一般比左、右肺动脉粗 动脉导管血流方向为肺动脉流向主动脉动脉导管血流方向为肺动脉流向主动脉 动脉导管弓血流方向的意义动脉导管弓血流方向的意义 正常应为右向左正常应为右向左 如检出动脉导管内的反向血流，高度提示肺动如检出动脉导管内的反向血流，高度提示肺动脉瓣狭窄或闭锁脉瓣狭窄或闭锁右心流出途径受阻的有力右心流出途径受阻的有力佐证佐证 辅助切面 左室长轴切面左室长轴切面 双心房切面双心房切面 腔静脉长轴切面腔静脉长轴切面 肺静脉切面肺静脉切面 左室长轴切面 显示内容显示内容 左室流出道、主动脉瓣、升主动脉左室流出道、主动脉瓣、升主动脉 二尖瓣二尖瓣 左心室与主动脉的连接关系（排除骑跨）左心室与主动脉的连接关系（排除骑跨）左心房与左心室的连接关系左心房与左心室的连接关系 腔静脉长轴切面 扫查方法扫查方法 在主动脉弓切面基础上，探头向胎儿右侧平行在主动脉弓切面基础上，探头向胎儿右侧平行移动移动 观察内容观察内容 显示上、下