1、 中医风湿病学 骨痹骨痹(骨痹胺）骨痹胺）辽宁中医药大学风湿病科 高明利 【概述概述】骨痹（骨痹（骨痹胺骨痹胺），病在骨，是以肢），病在骨，是以肢体关节沉重、僵硬、疼痛，甚则畸体关节沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形强直、拘挛屈曲为主要表现的风形强直、拘挛屈曲为主要表现的风湿病。多由外邪侵扰，经脉气血闭湿病。多由外邪侵扰，经脉气血闭阻，筋骨关节失养所致。阻，筋骨关节失养所致。文献综述 骨痹之名骨痹之名，首见于首见于内经内经。素问素问 逆调论逆调论日：是人者日：是人者，素肾素肾气胜气胜，以水为事以水为事，太阳气衰太阳气衰，肾脂肾脂枯不长枯不长，一水不能胜两火一水不能胜两火。肾者水肾者水也也，而生于骨而生
2、于骨，肾不生则髓不能满肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也故寒甚至骨也。所以不冻栗者所以不冻栗者，肝肝一阳也一阳也，心二阳也心二阳也，肾孤藏也肾孤藏也，一一水不能胜二火水不能胜二火，故不能冻栗者故不能冻栗者，病病名曰骨痹名曰骨痹，是人当挛节也是人当挛节也。”文献综述 素问素问 痹论痹论认为“痹在骨则重”。认为“痹在骨则重”。素问素问 长长刺节论刺节论提出，“病在骨，骨重不可举、骨髓提出，“病在骨，骨重不可举、骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。酸痛，寒气至，名曰骨痹”。汉汉 华佗华佗中藏经中藏经 论骨痹论骨痹中描述了骨痹可见不中描述了骨痹可见不能言语、形体消瘦、腰腿不遂、麻木不仁的症能言语、形体消瘦、腰腿
3、不遂、麻木不仁的症状，状，医宗必读医宗必读中记载为“痛苦切心，四肢挛急，中记载为“痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿”。关节浮肿”。文献综述 内经内经认为是营卫不固，寒邪人侵筋骨；认为是营卫不固，寒邪人侵筋骨；或太阳时气有余，浸淫及骨所致。如或太阳时气有余，浸淫及骨所致。如灵灵枢枢 刺节真邪刺节真邪中记载：“虚邪之中人也，中记载：“虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发腠理，其人深，内洒渐动形，起毫毛而发腠理，其人深，内搏于骨，则为骨痹。”搏于骨，则为骨痹。”儒门事亲儒门事亲中记载的骨痹病因为冬季中记载的骨痹病因为冬季“犯寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，“犯寒而行。真气元衰，加之坐卧冷湿，食饮失节，以冬
4、遇此，遂作骨痹”。食饮失节，以冬遇此，遂作骨痹”。总体来说，历代医家均认为本病多为正总体来说，历代医家均认为本病多为正虚邪侵所致。虚邪侵所致。文献综述 内经内经以针刺治疗为主以针刺治疗为主。魏晋魏晋 皇甫谧皇甫谧针灸甲乙经针灸甲乙经中记载中记载“骨痹烦满骨痹烦满，商丘主之商丘主之。”宋代宋代圣济总录圣济总录载有石解丸载有石解丸、附子附子独活汤等治疗骨痹方剂独活汤等治疗骨痹方剂，主要从肾虚主要从肾虚及寒湿论治及寒湿论治。医宗必读医宗必读用五积散治疗骨痹用五积散治疗骨痹。西医学的西医学的骨关节炎骨关节炎、大骨节病大骨节病、强直性强直性脊柱炎脊柱炎、骨质疏松症骨质疏松症、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、焦
5、磷酸钙沉积病焦磷酸钙沉积病、肋软骨炎肋软骨炎、特发性弥特发性弥漫性骨肥厚漫性骨肥厚、畸形性骨炎等出现骨痹表畸形性骨炎等出现骨痹表现者现者，可参考本节辨证论治可参考本节辨证论治。寒湿之邪，侵袭人体，留滞骨节而发为寒湿之邪，侵袭人体，留滞骨节而发为骨痹；湿热之邪，浸袭人体，或寒湿留骨痹；湿热之邪，浸袭人体，或寒湿留滞日久，郁而化热；或热盛化火，湿热滞日久，郁而化热；或热盛化火，湿热留滞骨节，发为留滞骨节，发为骨痹骨痹。嗜欲不节，或年少先天寨赋不足，或年老嗜欲不节，或年少先天寨赋不足，或年老肾气衰退，肝肾亏虚，肾精不足，骨弱髓肾气衰退，肝肾亏虚，肾精不足，骨弱髓空，肝血不足，则筋骨失养，发为骨痹。空
6、，肝血不足，则筋骨失养，发为骨痹。饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因饮食不节，损伤脾胃，内生痰湿，或因外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；或痹外感湿邪，聚湿生痰，痰湿阻滞；或痹久入络，血行迟缓，瘀血由生，痰瘀搏久入络，血行迟缓，瘀血由生，痰瘀搏结，经络气血不得通畅，凝聚骨节而发结，经络气血不得通畅，凝聚骨节而发为骨痹。为骨痹。总之总之，骨痹骨痹的病位主要在骨的病位主要在骨，可涉及筋可涉及筋、肉肉、关节关节，与肝与肝、脾脾、肾等脏腑关系密切肾等脏腑关系密切。多因感受外邪多因感受外邪、肝肾亏虚和痰浊瘀血而发病肝肾亏虚和痰浊瘀血而发病，其主要病机为经脉气血闭阻其主要病机为经脉气血闭阻，筋骨失养筋骨失养。病
7、性有虚实和虚实夹杂之分病性有虚实和虚实夹杂之分。实多为寒实多为寒、湿湿、热热、痰浊痰浊、瘀血等；瘀血等；虚多为肺肾亏虚虚多为肺肾亏虚。骨痹不已骨痹不已，复感外邪复感外邪，内舍于肾内舍于肾，可发为肾痹可发为肾痹。筋骨相连筋骨相连，故筋痹故筋痹，骨痹可同见骨痹可同见。1.本病男女均可发病，多于冬季发病。多见本病男女均可发病，多于冬季发病。多见于老年人。于老年人。2.肢体骨书，沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形肢体骨书，沉重、僵硬、疼痛，甚则畸形强直、拘挛屈曲、活动不利，或肢体酸胀、强直、拘挛屈曲、活动不利，或肢体酸胀、麻木骨蒸腰酸。麻木骨蒸腰酸。3.实验室及影像学等检查有助于诊断。如骨实验室及影像学等检查
8、有助于诊断。如骨关节炎关节炎X线可见骨质疏松，关节间隙变窄，软线可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样增生形成，有骨下骨质硬化，以及边缘唇样增生形成，有骨赘，实验室检查多无异常。骨赘，实验室检查多无异常。【诊断诊断】1.肌痹肌痹 2.脉痹脉痹 3.骨痿骨痿 肌痹两者均可具有肢体疼痛，活动不肌痹两者均可具有肢体疼痛，活动不利等症状。利等症状。骨痹骨痹的病位主要在筋骨、关节，肌力正的病位主要在筋骨、关节，肌力正常；常；肌痹肌痹的病位主要在肌肉肌力明显减退骨的病位主要在肌肉肌力明显减退骨痹容易发生关节僵硬、畸形；而肌痹则痹容易发生关节僵硬、畸形；而肌痹则只有肌肉萎缩而没有关节僵硬或
9、畸形。只有肌肉萎缩而没有关节僵硬或畸形。1.肌痹肌痹 2.脉痹脉痹 3.骨痿骨痿 肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹肌痹可见肢体疼痛、无力，与脉痹有共同特征。有共同特征。肌痹肌痹以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰以肌肉酸痛、肢倦无力、活动艰难、甚则肌肉萎缩失用为特征。难、甚则肌肉萎缩失用为特征。脉痹脉痹多为脉络色变，脉软无力，而无多为脉络色变，脉软无力，而无肌肉疼痛等肌痹表现。肌肉疼痛等肌痹表现。1.肌痹肌痹 2.脉痹脉痹 3.骨痿骨痿 骨痿两者都有活动不利等症状。骨痿两者都有活动不利等症状。骨痹骨痹有骨节疼痛，骨重不举，肌肉萎缩并有骨节疼痛，骨重不举，肌肉萎缩并不明显；不明显；骨痿骨痿则屡弱不用、肌肉
10、萎缩明显突出。则屡弱不用、肌肉萎缩明显突出。辨寒热 寒证寒证多表现为疼痛固定，其痛彻骨，肢多表现为疼痛固定，其痛彻骨，肢冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧；冷恶寒，得热痛减，舌淡苔白，脉弦紧；热证热证多见骨节红肿热痛，发热，汗出烦多见骨节红肿热痛，发热，汗出烦心，舌红苔黄，脉滑数或细数。心，舌红苔黄，脉滑数或细数。辨虚实 实证实证多为外感六淫之邪多为外感六淫之邪，或痰疲互结或痰疲互结，痹阻筋骨痹阻筋骨、经脉而致经脉而致，多见肢体骨节疼多见肢体骨节疼痛剧烈痛剧烈，屈伸不利；屈伸不利；虚证虚证多为日久病深多为日久病深，肝肾亏虚肝肾亏虚，筋骨筋骨经脉失养而致经脉失养而致，多见肢体酸胀多见肢体酸胀、麻
11、木麻木、隐痛隐痛，甚则畸形甚则畸形。治疗原则 实证祛邪实证祛邪 虚证扶正通络虚证扶正通络 分证论治 主证：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。主证：肢体骨节冷痛、肿胀、沉重。兼证：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，兼证：关节屈伸不利，昼轻夜重，怕冷，阴雨夭加重。阴雨夭加重。舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。脉象：弦紧。脉象：弦紧。治法：散寒除湿，蠲痹通络。治法：散寒除湿，蠲痹通络。方药：薏苡仁汤。方药：薏苡仁汤。薏苡仁、苍术薏苡仁、苍术祛湿蠲痹；祛湿蠲痹；麻黄、桂枝、羌活、独麻黄、桂枝、羌活、独 活、防风活、防风散寒祛风；散寒祛风；当归、川芎当归、川芎养血通经活络养血通经活络;川乌
12、、生姜川乌、生姜温痹散寒。温痹散寒。散寒祛湿，解肌通络。散寒祛湿，解肌通络。若若湿重于寒者湿重于寒者去麻黄、川乌、羌活、独活去麻黄、川乌、羌活、独活加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。加木瓜、防己、蚕沙、土获苓。分证论治 主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。主症：肢体骨节红肿热痛、沉重。兼次症：关节屈伸不利，有积液，或兼次症：关节屈伸不利，有积液，或肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦肢体酸胀，身热不扬，汗出烦心，口苦粘腻，小便黄赤。粘腻，小便黄赤。舌象：舌红，苔黄腻。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：滑数。脉象：滑数。治法：清热除湿，蠲痹通络。治法：清热除湿，蠲痹通络。方药：四妙丸加减。方药：四妙丸加减。苍术苍术苦
13、温燥湿；苦温燥湿；黄柏黄柏苦寒清下焦湿热；苦寒清下焦湿热；配配薏苡仁薏苡仁健脾利湿；健脾利湿；川牛膝川牛膝通利关节通利关节，强壮筋骨；强壮筋骨；木瓜木瓜、防己防己清热利湿通络清热利湿通络。全方共奏清热利湿全方共奏清热利湿，蠲痹通络之功效蠲痹通络之功效。发热发热、关节红肿明显者加关节红肿明显者加板蓝根板蓝根；关节积液明显者加关节积液明显者加车前草车前草、泽泻泽泻；关节僵硬加关节僵硬加炮山甲炮山甲、全蝎全蝎、白花蛇白花蛇。随证加减：随证加减：若肌痹若肌痹，淫淫如鼠走淫淫如鼠走，津液脱津液脱，腠理开腠理开，汗大泄汗大泄，或不仁或不仁，四肢急痛四肢急痛，或复缓弱或复缓弱，唇口坏唇口坏，皮肤变色皮肤变色
14、，宜石楠散宜石楠散，或麻黄或麻黄止汗通肉解风痹汤止汗通肉解风痹汤，或西州续命汤或西州续命汤，或或麻黄汤麻黄汤（圣济总录圣济总录）。分证论治 主症：肢体骨节隐痛沉重，甚则畸形，主症：肢体骨节隐痛沉重，甚则畸形，骨蒸腰酸。骨蒸腰酸。兼次症：腰尻疼痛，上连项背，下兼次症：腰尻疼痛，上连项背，下达髓膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰达髓膝，僵硬拘急，转侧不利，俯仰艰难，腹股之间牵动则痛，颧红盗汗。艰难，腹股之间牵动则痛，颧红盗汗。舌象：舌尖红，苔薄少津。舌象：舌尖红，苔薄少津。脉象：沉细或细数。脉象：沉细或细数。治法：补益肝肾，活血通络。治法：补益肝肾，活血通络。方药：独活寄生汤方药：独活寄生汤 熟地熟地、
15、杜仲杜仲补益肝肾；补益肝肾；秦艽秦艽、葛根葛根、羌活羌活祛风通络；祛风通络；土鳖虫土鳖虫、桃仁桃仁、红花红花、乳香乳香、川牛膝川牛膝活血活血通络通络。补益肝肾补益肝肾，活血通络活血通络。若若骨蒸潮热骨蒸潮热，自汗盗汗自汗盗汗、腰髓灼痛者腰髓灼痛者，加加金银花金银花、丹皮丹皮、知母知母，熟地黄改用生地黄；熟地黄改用生地黄；恶寒恶寒、肢冷肢冷，得热痛减者得热痛减者，加桂枝加桂枝、川椒川椒、熟附子熟附子。分证论治 主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重，甚主症：肢体骨节漫肿、刺痛、沉重，甚则畸形、僵硬、强直。则畸形、僵硬、强直。兼次症：肢节屈伸不利，难以屈伸转兼次症：肢节屈伸不利，难以屈伸转动，动则痛剧，麻
16、木，肌肤有痰核、痰动，动则痛剧，麻木，肌肤有痰核、痰斑。斑。舌象：舌质紫黯，或有瘀斑，苔多白舌象：舌质紫黯，或有瘀斑，苔多白腻。腻。脉象：沉细或涩。脉象：沉细或涩。治法：活血祛瘀，化痰通络。治法：活血祛瘀，化痰通络。方药：当归没药丸合指迷茯苓丸加减。方药：当归没药丸合指迷茯苓丸加减。当归当归活血补血；活血补血；桃仁桃仁、红花红花、制乳香制乳香、制没药制没药、山甲山甲、川芎川芎活血化瘀；活血化瘀；半夏半夏、白芥子白芥子化痰散结；化痰散结；枳壳枳壳理气；理气；桂枝桂枝通络通络。活血祛瘀活血祛瘀，化痰通络化痰通络。若若关节红肿疼痛或有低热者关节红肿疼痛或有低热者加金银花加金银花、板蓝根板蓝根、虎杖；虎杖；关节冷痛关节冷痛，得热痛减者得热痛减者加川椒加川椒。【其他疗法其他疗法】(1)毫针毫针 主天取肾俞、次骼、大籽、绝骨、主天取肾俞、次骼、大籽、绝骨、委中、太溪。也可用病变部位的夹脊穴加委中、太溪。也可用病变部位的夹脊穴加绝骨、大杼穴。手法为平补平泻。绝骨、大杼穴。手法为平补平泻。(2)水针刀：选择增生突起点与阳性压痛水针刀：选择增生突起点与阳性压痛点。水针刀术后，可给予增生部位的手法点。水针