1、第八章第八章 湿热类温病湿热类温病 第一节第一节 湿温湿温 定义定义:湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性外感热病外感热病.初起以恶寒少汗初起以恶寒少汗,身热不扬身热不扬,身重肢倦、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。沿革：沿革：湿温病名首见于湿温病
2、名首见于难经难经.五十八难五十八难：“伤寒有五，有中风、有：“伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在脉经病不脉经病不可发汗证可发汗证中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满
3、叉胸，头目苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治湿温如前证，白虎汤主之”治湿温如前证，白虎汤主之”。宋朱肱宋朱肱伤寒类证活人书伤寒类证活人书提出湿温当用“白虎加苍术汤主提出湿温当用“白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。要是作为热病挟湿的辨证与治疗。金元刘河间金元刘河间素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集.病机论病机论：“治湿之法，：“治湿之法，不利小便，非其治也”。不利小便，非其治也”。明吴又可著
4、明吴又可著温疫论温疫论，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。原之证，亦甚恰当。清清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在叶天士对湿温病阐发尤多，他在温热论温热论中说：“又有酒客里湿素盛，中说：“又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，外相引，则病湿热。
5、且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。有指导意义。与叶氏同时代温热学家薛生白，著与叶氏同时代温热学家薛生白，著湿热病篇湿热病篇，详尽地论述了湿热病的因，详尽地论述了湿热病的因证脉治，
6、最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。清热利湿、清营凉血
7、、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。继薛氏之后，吴鞠通继薛氏之后，吴鞠通温病条辨温病条辨对湿温病分三焦论对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后世广为采用。世广为采用。至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定 二、病因病机二、病因病机 湿热病邪湿热病邪 脾胃内伤脾胃内伤 邪遏卫气邪遏卫气 湿热中阻湿热中阻 湿渐化热湿渐化热 湿热并重湿热并重 湿热中阻湿热中阻 湿热蕴毒湿热蕴毒 黄疸黄疸 湿热酿痰湿
8、热酿痰 蒙蔽心包蒙蔽心包 白培白培 薛生白：薛生白：“太阴内伤太阴内伤 湿饮停聚，客邪再至湿饮停聚，客邪再至 内外相引，则病湿热内外相引，则病湿热”邪阻膜原邪阻膜原“中气实则病在阳明中气实则病在阳明 中气虚则病在太阴中气虚则病在太阴”湿重于热湿重于热 湿困中焦湿困中焦 湿从寒化，湿胜阳微湿从寒化，湿胜阳微 热重于湿热重于湿 化燥入血：伤络便血化燥入血：伤络便血 气随血脱气随血脱 湿流下焦湿流下焦 湿浊蒙上湿浊蒙上 泌别失职泌别失职 湿阻肠道湿阻肠道 传导失司传导失司 自口鼻而入自口鼻而入 湿温病主要病机特点湿温病主要病机特点:1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。初起以湿遏卫气为主要病病理变化。2
9、阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说证。如薛生白所说“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化，呈现但热无湿的证候
10、时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。二诊断二诊断 三鉴别诊断三鉴别诊断 四、辨证论治四、辨证论治 首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志志感证辑要湿热证治论感证辑要湿热证治论指出：“湿多者，湿重于热也，其指出：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，
11、或白滑而厚”。病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。感证辑要感证辑要.湿热证湿热证治论治论指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠.其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。但可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明
12、了湿温病中湿与热的多所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”其次，依症状辨别病变所在的部位其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。及卫气营血浅深层次。病在上焦病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽 喉肿痛、白培喉肿痛、白培 病在中焦病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄 中焦的病
13、变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的治疗规律。治疗规律。病在下焦病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，寒化后可表现为寒湿证。入营血，寒化后可表现为寒湿证。治疗原则：治疗原则：以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分
14、阶段 吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿 热偏盛，热在上焦：轻清气热热偏盛，热在上焦：轻清气热 湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿 湿热并重：辛开苦降湿热并重：辛开苦降 热盛于湿：苦泄热邪热盛于湿：苦泄热邪 湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿 热偏盛，热在下焦：苦寒通导热偏盛，热在下焦：苦寒通导 上焦上焦 中焦中焦 下焦下焦 湿热化燥化火，
15、深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类温病治同温病治同 寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法 如何把握如何把握 湿证的辨证治疗，湿证的辨证治疗，雷丰雷丰 时病论时病论“治湿之道非一，治湿之道非一，当细察而药之。如当细察而药之。如湿气在于皮肤者，湿气在于皮肤者，宜用麻、宜用麻、桂、桂、二术之属，二术之属，以表其以表其汗，汗，譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、防、白芷之风白芷之风药以胜湿者，药以胜湿者，譬如清风渐爽，譬如清风渐爽，湿湿 气自消也。水湿积于气自
16、消也。水湿积于肠胃、肠胃、肚腹肿胀者，肚腹肿胀者，宜用遂、戟、宜用遂、戟、芫、芫、牵之属以攻其牵之属以攻其下，下，譬如水满沟渠，譬如水满沟渠，非导之不去也。寒湿在于肌肉筋非导之不去也。寒湿在于肌肉筋骨之间，骨之间，拘挛作痛，拘挛作痛，或麻痹或麻痹 不仁者，不仁者，宜用姜、宜用姜、附、附、丁、丁、桂之属以温其经，桂之属以温其经，譬如太阳中天，则湿自干也。譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴、苍、朴、夏之属健脾燥湿，譬如夏之属健脾燥湿，譬如 些微之湿，以灰土糁些微之湿，以灰土糁之，则湿自燥也。湿气在于小之，则湿自燥也。湿气在于小 肠膀胱，或肿或渴，或肠膀胱，或肿或渴，或小水不通小水不通，宜用二苓、车、泻之，宜用二苓、车、泻之 属以渗利之，譬如水属以渗利之，譬如水 溢沟浍，非疏通其溢沟浍，非疏通其 窦不窦不 达达 也也”由于气机调达在水液代谢、由于气机调达在水液代谢、运行方面具运行方面具 有重要有重要作用，作用，所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰尤其注重调畅气机，尤其