1、 内分泌代谢性疾病科内分泌代谢性疾病科 糖尿病酮症酸中毒 病例：1.病史：患者于8年前发现血糖高，空腹血糖12mmol/L，口服“二甲双胍、格列齐特”治疗，3年前因血糖控制差应用胰岛素治疗，1周后停用，口服降糖药物治疗，饮食控制差，未规律监测血糖。2017.08.03门诊查空腹血糖18.03mmol/L，尿酮体2+，收入院。入院查尿微量白蛋白52.10mg/L，糖化血红蛋白12%，空腹C钛0.580ng/mL。入院后给予补液、小剂量胰岛素维持控制血糖，第二天尿酮体阴性，改为胰岛素泵控制血糖。给予加大基础量，同时加大餐前大剂量，继续监测血糖。8.7-8.8 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐
2、前 晚餐后晚餐后 第二日第二日早餐前早餐前 早餐后早餐后 血糖值mmol/L 11.9 17.0 10.8 15.3 10.5 15.0 8.9-8.10 午餐前午餐前 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 第二日早第二日早餐前餐前 早餐后早餐后 血糖值mmol/L 8.3 9.1 5.2 13.4 5.4 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重，但食欲锐减、嗜睡、呼
3、吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。糖尿病酮症酸中毒的诱因糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染 不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等 饮食失调 应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病 糖尿病酮症酸中毒发病机理糖尿病酮症酸中毒发病机理 胰岛素不足 (相对或绝对)升糖激素增加 胰升糖素 肾上腺素 皮质醇等 血糖升高血糖升高 FFA增加增加 细胞外液高渗 大量酮体产生 细胞内脱水,电解质紊乱 代谢性酸中毒 DKA临床表现 DKA高血糖的病理生理高血糖的病理生理 高
4、血糖原因 胰岛素的缺乏 升血糖激素分泌增多 脱水等 高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷，进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍 由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状 DKA高酮血症的病理生理高酮血症的病理生理 原因：胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与 脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积，进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和-羟丁酸增多产生酮体，由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳，同时气体有烂苹果味 DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸碱平衡失
5、代偿的病理生理 酸中毒：酸性代谢产物的堆积 碳酸氢根的大量丢失 急性肾功能衰竭等 脱水 渗透性利尿 酸性代谢产物的排出 入量不足等 电解质紊乱 以低钾为主 血磷也降低 糖尿病酮症酸中毒的分级糖尿病酮症酸中毒的分级 按程度可分为三级 轻度：仅有酮症而无酸中毒 中度：有酮症及轻、中度酸中毒 重度：有酮症酸中毒伴有昏迷者 DKA的临床症状的临床症状 烦渴、多尿、夜尿增多 体重下降 疲乏无力 视力模糊 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐 小腿肌肉痉挛 精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)血糖的实验室检查血糖的实验室检查 血糖明显升高 一般在16.7-33.3mmol
6、/L左右 33.3mmol/L多伴有高渗状态或肾功能障碍 极少数病人可达55.5mmol/L以上 血酮体的实验室检查血酮体的实验室检查 血酮体定性强阳性，定量5mmol/L 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性 血酮体 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体 3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗 血糖与血酮体的关系血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明
7、显升高 血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入 血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病 其他实验室检查其他实验室检查 CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度 轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05 HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现
8、尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 DKA的临床症状 血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35 阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多 血酮体阳性 尿糖、酮体阳性 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 补充镁 热量的补充 适当和有必要时补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理 补充液体补充液体 充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为40005000ml；严重失水者可达6000ml 8000
9、ml，头2h补充1000ml 2000ml，第3 6h补充1000 2000ml；液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 注意个体化原则 胰岛素的应用胰岛素的应用静脉滴注法静脉滴注法 当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg 静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖2.84.2mmol/h 如第1h内血糖下降2.8mmol/L，且脱水已基本纠正，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在
10、葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：24u 保持血糖在180mg/dl左右 使用小剂量胰岛素的理论基础使用小剂量胰岛素的理论基础 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min 静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/ml DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24min 静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h既能有效的抑制酮体产生，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。钾的补充钾的补充 当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5
11、mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾 补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）,24小时总量3 6g。若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾 使血钾维持在3.5mmol/L以上 监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾 葡萄糖的补充葡萄糖的补充 补充葡萄糖的目的 促进酮体的消除 补充热量 补充葡萄糖的量 最低需要量为800Kcal/d 20Kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d 静脉补充葡萄糖的速度：8g/h 补充镁离子补充镁离子 无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足
12、补充镁疗法 可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注 观察心率紊乱是否得以纠正 补充碱性药物的指证补充碱性药物的指证 血气分析pH7.0时，适当和有必要时补充碱性药物，否则加重昏迷、缺氧、低血钾。常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充 对症处理对症处理 控制感染 伴高热的患者要降低过高的体温 注意水和电解质的平衡 保持呼吸道的通畅 注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂 每天所需要热量的平衡 DKA的预防的预防 血糖长期控制在允许的范围内 日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生 发生感染性疾病要及时处理 应激情况要妥善控制好血糖 不要随意停用抗糖尿病的药物治疗 糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系