1、中国淋巴瘤诊治指南解读中国淋巴瘤诊治指南解读（患者版）（患者版）2012-4 淋巴瘤淋巴瘤(Lymphoma)是起源于淋巴系统的恶性肿瘤是起源于淋巴系统的恶性肿瘤 按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分霍奇金病分霍奇金病(HL)(HL)和非霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤(NHL)(NHL)两大两大类类 NHL在常见肿瘤中分别占第9(男性),第10(女性)中国：6.1/10万(DRACO,2011)男性高于女性 城市高于农村 每年发病率平均增加4,增长最迅速的恶性肿瘤 淋巴瘤流行病学淋巴瘤流行病学！淋巴瘤常见症状淋巴瘤常见症状 颈部、锁骨或腋
2、下的淋巴结逐渐肿大，且不觉得痛 全身性的症状：找不到原因的发烧、盗汗、消瘦、瘙痒 咽部淋巴瘤：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下的淋巴结肿大 胃肠道淋巴瘤：腹痛、腹泻、感到腹部有肿块 胸部淋巴瘤：咳嗽胸闷、气促等 指南背景指南背景 近年来，非霍奇金淋巴瘤的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展 中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考NCCN NHL指南，结合我国实际情况制定了此指南。中国弥漫大中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南（细胞淋巴瘤诊治指南（20112011年年1010月）月）中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南（中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南（20112011年年1010月）月）中国慢性淋巴
3、细胞白血病诊治指南（中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南（20112011年年7 7月）月）中国弥漫大中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南细胞淋巴瘤诊治指南 疾病定义疾病定义 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大为侵袭性大B B淋巴细胞肿瘤，呈弥淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。疾病概述疾病概述 成人最常见淋巴瘤 占非霍奇金淋巴瘤的31%-34%，亚洲国家40%可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁岁 男性稍多见于女
4、性 主要临床特征：淋巴结肿大 疾病诊断疾病诊断 主要依靠活检组织病理学诊断主要依靠活检组织病理学诊断 手术获得病手术获得病变组织变组织 实验室病理实验室病理切片切片 病理专家显微病理专家显微镜检查镜检查 区分类型区分类型 明确诊断明确诊断 病理诊断的创伤非常小，仅有少量的血液或者组织液渗出，而且此后很快就会开始正规治疗，所以不用担心增加肿瘤转移扩散风险 诊断流程：疾病分期疾病分期 I期期 病变仅限于一个淋巴结区 II期期 病变侵犯横膈同侧两个或两个以上的淋巴结区域 III期期 病变侵犯横膈两侧多个淋巴结区域 IV期期 病变已侵犯一个或多个淋巴结以外的器官或组织，如肺、肝或骨髓等 Lister
5、TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6 分期的意义：分期的意义：医生需要根据患者的临床分期，准确地了解肿瘤侵犯范围和患者机体状况，有针对性的做最适当的治疗和估计预后 疾病风险分层疾病风险分层 60岁患者的国际预后指数 所有患者 年龄：60岁 体能状态评分：2-4 LDH：正常值 结外受累部位：1个 疾病分期：III或IV期 风险分层（风险数目）低危：0或1 低-中危：2 中-高危：3 高危：4或5 正常值 疾病分期：III或IV期 风险分层（风险数目）低危：0 低-中危：1 中-高危：2 高危：3 ECOG（美国东部肿瘤协作会）评分（美国东部肿瘤协作会
6、）评分 0 正常生活 1 有症状，但不需要卧床，生活能自理 2 50%以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾 3 50%以上时间需要卧床，需要特殊照顾 4 卧床不起 体能状态评分 疾病评估体系疾病评估体系(PET-CT)指南更新，PET-CT引入疾病评估体系，能更精确指导临床治疗和预后判断 疗效疗效 定义定义 完全缓解（CR）所有病灶的证据均消失 部分缓解（PR）可测量病灶缩小，没有新病灶 疾病稳定（SD)未达完全缓解、部分缓解或进展 复发或进展（PD)任何新增加的病灶或原病灶，直径增大50%疾病治疗前评估疾病治疗前评估 病史 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹
7、部肿块、全身皮肤 体能状态 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测 影像学检查 胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT 肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI 有条件者可以PET-CT替代CT 一线治疗方案推荐一线治疗方案推荐 老年老年DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐：8R+6CHOP14/CHOP21 年轻年轻DLBCL患者的一线治疗推荐：患者的一线治疗推荐：预后良好的年轻患者预后良好的年轻
8、患者 6-8R+4-6CHOP(aaIPI=0,无大包块无大包块)预后欠佳的年轻患者预后欠佳的年轻患者 8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14(aaIPI=1和和/或有大包块或有大包块)年轻高危患者年轻高危患者 8R+6-8CHOPE (aaIPI2)二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案 30%的的DBLCL患者最终复发患者最终复发 大部分在治疗后早期复发 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差 疾病复发疾病复发/难治性难治性 复发/难治患者可选择高剂量治疗或个体化治疗，如达完全或部分缓解则继续化疗后行干
9、细胞移植+局部放疗，再进入临床试验；如为稳定或进展则进入临床试验或进行最佳支持支持治疗。并发症治疗并发症治疗 并发症并发症 处理措施处理措施 中枢浸润淋巴瘤 定期脑脊液检查、CNS MRI;化疗、放疗、鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松 化疗局部反应 局部热敷，硫酸镁湿敷；蒽环类的渗出可局部应用右丙亚胺 骨髓抑制 按常规经验应用抗生素和抗病毒药物；可应用集落刺激因子刺激造血；输血治疗 消化道反应 预防性或联合使用止吐药；止吐药引起便秘可使用润肠剂或灌肠 心脏毒性 控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。感染 应根据药敏试验选择抗生素，经验性抗菌治疗以第三代头孢菌素加氨基糖苷类为主；抗
10、真菌感染应持续较长时间；病毒感染可选择阿昔洛韦；肺孢子菌感染用复发磺胺甲恶唑联合卡泊芬净。病毒性肝炎 利妥昔单抗治疗的患者，如果乙肝病毒拷贝数104，必须抗病毒治疗；至拷贝数下降至1.5 cm的新病灶；多个病灶SPD增大50%或治疗前短径1cm的单病灶的最大径增大50%；治疗前FDG高亲和性或PET阳性病灶在治疗后PET阳性 任何病灶SPD增大50%新发或复发 SPD，最大垂直径乘积之和 Cheson BD et al.J Clin Oncol 2007;25(5):579-86 中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南 疾病概述疾病概述 发病率仅次于DLBCL的第二大亚型淋巴瘤 西方
11、国家占非霍22%-35%，我国8.1%-23.5%我国发病率较国外偏低，但发病率有逐年增加的倾向 惰性淋巴瘤 疾病诊断疾病诊断 细胞学检测 免疫表型 根据根据WHO淋巴瘤分类方法：淋巴瘤分类方法：1级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数05个 2级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数615个 3级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数15个 常见预后指数FLIPI（FL国际预后指数）可对FL患者的预后进行预测 疾病分期疾病分期 Ann Arbor/Cotswords分期系统分期系统 I期 侵犯单个淋巴结区域(I)侵犯单个结外部位(IE)II期 侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧(II)，可伴有同
12、侧的局限性结外器官侵犯(IIE)III期 膈肌上下淋巴结区域均有侵犯(III)，可伴有结外器官侵犯(IIIE)或脾侵犯(IIIS)或两者均侵犯(IIIES)IV期 在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等 Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6 疾病预后判断疾病预后判断 风险组风险组 风险因素风险因素 患者患者(%)低危 0 20 中危 1 2 53 高危 3 27 FLIPI2的风险因素：的风险因素：最大淋巴结的最长直径6 cm 骨髓侵犯 HbULN 随着利妥昔单抗日益广泛的使用，FLIPI2
13、可能是更具临床价值的预后评价工具 Federico M,et al.J Clin Oncol.2009;27:4555-62 局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗推荐局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗推荐 1 1-2 2级局限期级局限期 (I I-IIII)不伴巨块不伴巨块 首选局部放疗首选局部放疗 2424-30Gy30Gy 利妥昔单抗利妥昔单抗化化疗疗/放疗为备选方放疗为备选方案案 高肿瘤负荷或高肿瘤负荷或FLIPIFLIPI中、高危中、高危 放疗放疗+利妥昔单抗利妥昔单抗免疫化疗免疫化疗 3 3级级FLFL为侵袭性淋巴瘤，应按照为侵袭性淋巴瘤，应按照DLBCLDLBCL的治疗原则处理的治疗原则处理 晚
14、期滤泡性淋巴瘤的一线治疗晚期滤泡性淋巴瘤的一线治疗 IIIIII、IVIV期或期或 伴腹部包块的伴腹部包块的IIII期期 观察等待观察等待 或或 积极治疗积极治疗 全身治疗如何进一步提高疗效全身治疗如何进一步提高疗效 滤泡性淋巴瘤的维持治疗滤泡性淋巴瘤的维持治疗 2011年NCCN指南第二版以1类证据的级别推荐在一线和二线诱导治疗缓解后FL患者，接受利妥昔单抗维持治疗。利妥昔单抗：375mg/m2，每2-3个月重复一次，共维持治疗2年。为什么要进行维持治疗？为什么要进行维持治疗？1 Gallagher C,et al.J Clin Oncol 1986;4:147080 2 Weisdorf
15、D,et al.J Clin Oncol 1992;10:9427 3 Montoto S,et al.Ann Oncol 2002;13:52330 滤泡性淋巴瘤的自然病程滤泡性淋巴瘤的自然病程 反复复发或长期不缓解 治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短 维持治疗的目的维持治疗的目的 加深缓解程度(部分缓解 完全缓解)提高总体生存益处1-3 复发性滤泡性淋巴瘤的治疗复发性滤泡性淋巴瘤的治疗 一线治疗后长期缓解、无转化的患者：可沿用原先的一线方案一线治疗后长期缓解、无转化的患者：可沿用原先的一线方案 早期复发早期复发(103 copies/mL时，应给予拉米夫定预防性治疗时，应给予拉米夫定预防性
16、治疗 如如HBV DNA高，在病情允许的情况下，必须待高，在病情允许的情况下，必须待HBV DNA降至正常后再降至正常后再进行免疫化疗进行免疫化疗 利妥昔单抗和化疗停止后利妥昔单抗和化疗停止后6个月，移植后个月，移植后1年方可考虑停止乙肝病毒治疗年方可考虑停止乙肝病毒治疗 免疫化疗期间，低危患者每免疫化疗期间，低危患者每2-3个月检查个月检查HBsAg及及HBcAb；高危患者如；高危患者如HBeAg阳性，应同时监测阳性，应同时监测HBV DNA 滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略 中国指南推荐中国指南推荐(1(1类推荐类推荐)一线或二线诱导治疗缓解后的FL患者均需接受利妥昔单抗维持治疗 利妥昔单抗 375 mg/m2，每2月重复，共维持2年 2011 NCCN NHL Clinical Practice Guidelines.FOLL-B 1 of 3 诱导诱导+维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略 疾病随访疾病随访 第一年 每2-3个月1次 第二年 每3个月1次 第三年及以后 每6个月1次 随访内容：随访内容：包括重复诊断