1、中心静脉置管术 浙江省中医院急诊创伤中心浙江省中医院急诊创伤中心 王永高王永高 2014.12.8 急诊创伤中心学术活动急诊创伤中心学术活动 一、前 言 1.自自1952年年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（来，经皮中心静脉置管术（PCVP）应用于临床已经有）应用于临床已经有50多多年历史。年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展：穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展：重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗
2、、血液透析和道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。2.PCVC有一定的意外和并发症。严重者可导致心跳有一定的意外和并发症。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率，提高安全性骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。仍是需要不断研究和实践的问题。3.对对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（静脉置管病人体位的研究，对外周静脉置管术（PICC）的重视和技术改进等。的重视和技术改进
3、等。看了会让你自卑的图看了会让你自卑的图 看了会给你信心的图 二、二、颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉 右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管 颈内静脉穿刺技巧颈内静脉穿刺技巧 适应证适应证 a.外周静脉穿刺困难 b.长期
4、输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO 禁忌证 *广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安的病人 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点，标记 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩？垫肩？颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺 定位定位(中路中路)胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针
5、干与皮肤呈45角，直指同侧乳头 体体位：位：去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 穿刺步骤（seldinger法）1、消毒消毒、铺巾、铺巾、局麻、定位、局麻、定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度 2 2、穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管 3 3、封管封管 回抽血顺畅回抽血顺畅，先以先以NSNS 5 5-1010mlml脉冲式推入脉冲式推入，再以肝素盐水再以肝素盐水1 1-2 2mlml
6、推入推入 4 4、固定固定 缝缝合合、敷敷贴贴 注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头 避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸片确认管的位置胸片确认管的位置 主动脉弓水平 三、颈内静脉置管术的进展三、颈内静脉置管术的进展 颈内静脉置管进路颈内静脉置管进路 近近
7、10年进路无创新：年进路无创新：高位前路：成功率高，特别安全高位前路：成功率高，特别安全 高位后路高位后路 高位中央进路高位中央进路 低位后路低位后路 低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选低位中央进路：有作者推荐婴幼儿首选 颈内静脉穿刺定位标志及进针方向颈内静脉穿刺定位标志及进针方向 进进 路路 进针点定位进针点定位 进针方向进针方向 高位前路高位前路 甲状软骨缘水平，胸锁乳突甲状软骨缘水平，胸锁乳突肌前缘、颈动脉外侧肌前缘、颈动脉外侧 同侧乳头同侧乳头 高位后路高位后路 胸锁乳突肌后缘与颈外静脉胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交点的上方或下方交点的上方或下方 穿刺针与胸锁乳突肌后穿刺针与胸锁乳突肌后缘
8、成缘成1530 角，指向角，指向胸骨结节胸骨结节 进进 路路 进针定位进针定位 进针方向进针方向 高位中路（高位中路（1）胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的胸锁乳突肌两个头与锁骨形成的三角三角 之顶点或稍下方之顶点或稍下方 指向胸锁乳突肌三角下方、指向胸锁乳突肌三角下方、针体与冠状面成针体与冠状面成2030 低位中路（低位中路（1）胸锁乳突肌三角之中央胸锁乳突肌三角之中央 与中线平行指向下向后与中线平行指向下向后,或或向内与矢状线成向内与矢状线成1015 低位中路（低位中路（1）锁骨结节、锁骨上缘处锁骨结节、锁骨上缘处 与中线平行指向下与中线平行指向下,向后向后,与与冠状面成冠状面成3040 四、锁
9、骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺特点锁骨下静脉穿刺特点 锁骨下静脉穿刺传统方法 锁骨下径路锁骨下径路 锁骨上径路锁骨上径路 锁骨下径路锁骨下径路(传统方法传统方法)体位体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-
10、25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨。五、锁骨下静脉置管术的进展五、锁骨下静脉置管术的进展 1.1.穿刺置管路的发展穿刺置管路的发展 锁骨上进路锁骨上进路 Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处锁骨上处 黄纪坚等（黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内）：右锁骨上缘中、内1/3
11、交点交点 谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5 2cm上缘上缘 谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5 1cm处处 1.1.穿刺置管路的发展穿刺置管路的发展 锁骨下进路锁骨下进路 Aubaniac（1952），），wilson(1962)：锁骨中点下缘。：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内锁骨中、内1/3交点处下缘。交点处下缘。Tofield(1969):改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（张海波，等（2002）：第）：第2前肋与锁骨中线交点。前肋与锁骨中线
12、交点。方机，等（方机，等（2002）锁骨中点外侧）锁骨中点外侧0.51cm，锁骨下，锁骨下1 2cm。2.2.锁骨下静脉置管相关研究进展锁骨下静脉置管相关研究进展 肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸解研究）（尸解研究）肩部正常位肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠段前后重叠 轻度放低肩部轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围 抬高肩部抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区减少锁骨下静脉与锁骨重叠区 Tan BK:J Trauma 2000,48(1):82-6 3.3.锁骨下进路
13、的技术改进锁骨下进路的技术改进 病人体位：病人体位：平仰卧、平仰卧、肩后不垫枕，肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm 肥胖型：锁骨中点外侧肥胖型：锁骨中点外侧1 2cm,下下2cm 进针方向：进针方向：指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方(推荐推荐)指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机方机)传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉
14、结传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结 穿刺技巧穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。静脉部位的体表投影处。同时针尖斜坡朝向下方。同时针尖斜坡朝向下方。置管体位：置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。减少导管误入颈内静脉。置管深度：置管深度：上腔静脉与右心房交界：第上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。肋软骨与胸骨连结部的水平。穿刺点至胸锁关节距离穿刺点至胸锁关节距离+56 cm 王宏志等：王宏志
15、等：13 15cm（右侧）（右侧）方机等：方机等：11 14cm Chalkiadis等：等：11.5 15cm 三中点法：三中点法：锁骨中点下缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，也可以用该处胸大肌肌腱定位。进针点：进针点：A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点)。穿刺方向：穿刺方向：与胸壁呈30的角(有人15角)，朝锁骨中点方向进针(或：针尖方向指向胸锁关节后上角)4.4.锁骨下进路的建议锁骨下进路的建议 高度肺气肿，呼吸困难病人慎用高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（选择进针点合理（不推荐锁骨中、内不推荐锁骨中、内1/3交点交点）穿刺针与冠状面夹角穿刺针与冠状面夹角不宜不宜
16、30 穿刺针穿刺针靠近靠近(不是紧贴不是紧贴)锁骨后面进行锁骨后面进行 进针进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节 六、六、PCVCPCVC的安全问题的安全问题 1.主要并发症主要并发症 穿刺并发症穿刺并发症 置管并发症置管并发症 误穿动脉误穿动脉 导管错位导管错位 血肿血肿 心包填塞心包填塞 气胸气胸 血栓形成血栓形成 血胸血胸 导管相关感染导管相关感染 液胸液胸 导管断裂导管断裂 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 其它组织器官损伤其它组织器官损伤 空气栓塞空气栓塞 并发症比较并发症比较 并发症并发症 不同穿刺部位不同穿刺部位 颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 股静脉股静脉 气胸（气胸（%）0.10.1-0.20.2 1.51.5-3.13.1 NANA 血胸（血胸（%）NANA 0.40.4-0.60.6 NANA 感染（感染（）8.68.6 4 4 15.315.3 血栓形成（血栓形成（）1.21.2-3 3 0 0-1313 8 8-3434 误穿动脉（误穿动脉（%）3 3 0.50.5 6.256.25 异位风险异位风