1、股骨头无菌性坏死股骨头无菌性坏死 中医伤科学中医伤科学骨病骨病 广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院 骨伤科教研室骨伤科教研室 内容要点 病名和概念病名和概念 病因与分类病因与分类 流行病学流行病学 中医认识中医认识 发病机制发病机制 病理病理 诊断诊断 治疗治疗 一、病名 股骨头坏死股骨头坏死 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 股骨头无菌性坏死等股骨头无菌性坏死等 二、概 念 骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复和骨髓成分死亡及随后的修复 股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，股骨头坏死是一种由于骨细胞死亡，继继 而（可能）导致
2、股骨头结构改而（可能）导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病疾病 创伤性（股骨颈骨折多发）创伤性（股骨颈骨折多发）非创伤性（激素和酒精引起）非创伤性（激素和酒精引起）特发性（原因不明）特发性（原因不明）三、病因与分类 四、流行病学资料四、流行病学资料 发病率呈明显上升趋势（发病率呈明显上升趋势（750750万）万）主要原因主要原因 髋部创伤患者增加髋部创伤患者增加 糖皮质激素日益广泛应用糖皮质激素日益广泛应用 酗酒人数不断上升酗酒人数不断上升 双侧患病双侧患病80%平均发病年龄平均发病年龄36岁岁 SARS 后后 发病率发病率30%发病率难以下降发病率
3、难以下降 我科每年收治超过我科每年收治超过100髋髋 激素性股骨头坏死激素性股骨头坏死 我科每年收治超过我科每年收治超过100100髋髋 双侧患病双侧患病80%80%男性发病的主要因素男性发病的主要因素 平均发病年龄平均发病年龄4040岁，最小仅岁，最小仅2020岁岁 酒精性股骨头坏死酒精性股骨头坏死 五、中医认识本病 主要优势主要优势 对疾病认识上的整体观念对疾病认识上的整体观念 激素乃药邪、易耗津动血激素乃药邪、易耗津动血 酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结 痰湿内壅、阻滞筋脉痰湿内壅、阻滞筋脉 髓枯骨失濡养、而股髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，骨头对缺血至为敏感，故而
4、发为坏死故而发为坏死 四、中医认识本病 主要优势：主要优势：治疗上注重整体、中西医结合、药治疗上注重整体、中西医结合、药物与手术相结合治疗；注重治疗与物与手术相结合治疗；注重治疗与康复相结合。强调以人为本，既注康复相结合。强调以人为本，既注重坏死修复的影像改变、更注重生重坏死修复的影像改变、更注重生活质量的改善活质量的改善 主要不足主要不足 对股骨头局部改变的认识手段有限对股骨头局部改变的认识手段有限 对坏死的重要病理改变对坏死的重要病理改变塌陷，塌陷，尚难以预防与纠正尚难以预防与纠正 四、中医认识本病 课堂问题1：中医认识股骨头坏死有何中医认识股骨头坏死有何优势与不足？优势与不足？五、发 病
5、 机 制 创伤性股骨头坏死的创伤性股骨头坏死的发病发病机制比较明确：机制比较明确：支配股骨支配股骨头的血管遭到破坏头的血管遭到破坏 李李 某某 女女 1919岁岁 伤伤 后后 8 8月后月后 骨折愈合骨折愈合 1414月后月后 头坏死头坏死 2 2年后年后 坏死晚期坏死晚期 MRIMRI 五、发 病 机 制 非创伤性股骨头坏死非创伤性股骨头坏死的的发病机制发病机制尚未完全尚未完全清楚清楚 血管内凝血学说血管内凝血学说 脂肪代谢紊乱学说脂肪代谢紊乱学说 遗传易感性遗传易感性 多种途径共同作用导致股骨头缺血多种途径共同作用导致股骨头缺血发生发生坏死坏死 六、病 理 组织学及代谢改变可在损害后很早发
6、生组织学及代谢改变可在损害后很早发生 坏死期坏死期 骨组织和骨髓内细胞坏死骨组织和骨髓内细胞坏死 （7272小时）小时）骨陷窝空虚骨陷窝空虚（2 2周）周）骨小梁坏死骨小梁坏死（4 4周）周）关节软骨无改变关节软骨无改变 修复期修复期 早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤早期为炎症反应骨髓充血，出血清除，纤维肉芽组织由远端向近端长入维肉芽组织由远端向近端长入 骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小骨小梁内骨细胞死亡，骨陷窝空虚，骨小梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐梁碎裂，周围的成骨细胞活化，成骨逐渐开始开始 六、病 理 六、病 理 结局：修复随髓内血管从远端向近端长入结局：修复随髓内血管从远
7、端向近端长入而进行，但其长入的速度及能力有限（而进行，但其长入的速度及能力有限（mmmm）。被再生的纤维结缔组织阻）。被再生的纤维结缔组织阻隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头隔形成力学薄弱环节，关节受力后股骨头易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。易塌陷，关节软骨退变导致骨性关节炎。10月月 21月月 男男 27岁岁 酒精酒精 塌陷 骨性关节炎骨性关节炎 10月月 男男 48岁岁 酒精酒精 17月月 塌陷塌陷 OA 典型股骨头坏死病理学改变典型股骨头坏死病理学改变 关节软骨关节软骨 硬化带硬化带 肉芽带肉芽带 软骨下坏死软骨下坏死 正常骨小梁正常骨小梁 10年后年后 男男 35岁岁 酒精酒精
8、完全修复完全修复 七、分期分型 MarcusMarcus（FloridaFlorida体系）分期体系）分期 FicatFicat分期（分期（19801980）SteinbergSteinberg分期（分期（19841984）ARCOARCO分期（分期（19921992）理想的分期：准确反映坏死的病理过程、理想的分期：准确反映坏死的病理过程、阶段阶段 部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预部位、范围、塌陷程度；指导治疗、判断预后后 七、分期分型 我院的分期分型与我院的分期分型与ARCOARCO分期基本一致分期基本一致 核心：重视坏死部位、范围、塌陷程核心：重视坏死部位、范围、塌陷程度度 有利于指
9、导保髋治疗方法的选有利于指导保髋治疗方法的选择择 有利于判断预后有利于判断预后 最近提出：围塌陷期、稳定等新概念最近提出：围塌陷期、稳定等新概念 八、诊 断 病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒病史：髋部创伤、类固醇激素、长期酗酒等等 症状与体征：症状与体征：疼痛疼痛 性质性质 部位有其特点部位有其特点 跛行跛行 早期早期 后期后期 单侧单侧 双侧各有不同双侧各有不同 髋关节活动功能障碍髋关节活动功能障碍 双下肢不等长、患肢肌肉萎缩双下肢不等长、患肢肌肉萎缩 臀中肌试验（臀中肌试验（）、）、托马氏征（托马氏征（）八、诊 断 X X线诊断线诊断 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）诊断）诊断 同位
10、素骨扫描（同位素骨扫描（ECTECT）诊断）诊断 CTCT诊断诊断 骨髓内压测定与骨内静脉造骨髓内压测定与骨内静脉造影影 髓芯活检髓芯活检 X X 线线 诊诊 断断 最常用、最简单、最直观影像诊断最常用、最简单、最直观影像诊断手段手段 反映坏死范围、部位、塌陷程度反映坏死范围、部位、塌陷程度 反映髋关节是否稳定反映髋关节是否稳定 根据关节间隙，推测软骨退变程度根据关节间隙，推测软骨退变程度 反映头臼增生反映头臼增生 八、诊 断 坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定坏死范围、塌陷程度、软骨状态、关节稳定 动态动态X X线片能反映坏死转归趋势线片能反映坏死转归趋势 鉴别诊断不可缺少鉴别诊断不可缺
11、少 确定手术方案主要依据、评价疗效重要确定手术方案主要依据、评价疗效重要手段手段 摄片要求：清晰的双髋正、蛙位摄片要求：清晰的双髋正、蛙位 缺缺 点点 对早期坏死敏感性差对早期坏死敏感性差 难以评估软骨及头内的稳定状态难以评估软骨及头内的稳定状态 八、诊 断 男男 35岁岁 激素激素 正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷正位片塌陷不明显，蛙位片提示前方明显塌陷 MRIMRI、CTCT、ECTECT的诊断价值的诊断价值 MRI MRI 对早期坏死很敏感，特异性好，受金对早期坏死很敏感，特异性好，受金属物影响属物影响 CT CT 对早期诊断不具备优势，准确反映塌对早期诊断不具备优势，准确反映塌
12、陷陷 ECT ECT 对早期坏死比较敏感，不受金属物影对早期坏死比较敏感，不受金属物影响，可重复性差、特异性低响，可重复性差、特异性低 八、诊 断 双侧股骨头坏死，左侧双侧股骨头坏死，左侧X X片阴性，片阴性，MRIMRI阳性阳性 张某张某 女女 4040岁岁 术后术后1 1年拔钉前年拔钉前 拔钉后拔钉后1010月月 ECT 头外上方冷区头外上方冷区 10月月MRI 课题问题2：诊断股骨头坏死，如何合理选诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查？择影像检查？九、治疗 非手术治疗非手术治疗-中医辨证中医辨证 主要证型主要证型:筋脉瘀滞筋脉瘀滞 兼证兼证:肝肾不足肝肾不足 湿热蕴结湿热蕴结 痰湿内阻痰
13、湿内阻 药物：通络生骨胶囊系列药物药物：通络生骨胶囊系列药物 九、治疗 手术治疗手术治疗 微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植微创手术：围塌陷期患者，髓心减压、打压植骨、腓骨支撑骨、腓骨支撑 经典手术：塌陷超过经典手术：塌陷超过4mm需要脱头的中晚期患需要脱头的中晚期患者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术者，游离血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入术 改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头改良经典手术：塌陷位于前外侧柱不需要脱头的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支的中晚期患者，头颈开窗，打压植骨，腓骨支撑撑 全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎全髋置换：晚期患者合并严重骨性关节炎 十、小结 临床常见、双侧为多临床常见、双侧为多 严重致残、机理不清严重致残、机理不清 整体观念、中医优势整体观念、中医优势 诊断贵早、塌陷至重诊断贵早、塌陷至重