1、甲状腺功能亢进症 一只蝴蝶的秘密一只蝴蝶的秘密 探秘甲状腺 甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由多种原因引起甲状腺激素分泌过多所致的一组临床综合征。其中以弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症（Graves病）最多见。Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲亢最常见的一类型。发病机制 病因尚未阐明，目前公认与自身免疫有关。可能由病人体内Ts细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷，当遇到精神刺激、感染等应激时，体内免疫稳定性被破坏，“禁株”细胞失去控制，特异性B淋巴细胞在Th细胞的辅助下产生大量免疫球蛋白，即特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb），TRAb具有抑制TSH而与甲状腺细胞膜上的TS
2、H受体结合，从而激活腺苷酸环化酶，使环-磷腺苷（cAMP）增多，甲状腺滤泡功能增强，分泌过多的甲状腺激素（T3、T4）而引发本病。临床表现 本病女性多见，男女之比为1：（46）可发生在任何年龄组，但以20-40岁多见。起病缓慢，仅极少数在严重精神创伤后急性起病。典型病例有T3、T4分泌过多产生高代谢症候群、甲状腺肿大及突眼症。临床表现 1、T3、T4分泌过多的表现（1）精神神经症状：中枢神经兴奋所致的精神过敏、紧张、情绪易激动、多言焦虑、思维不集中、郁闷、失眠等，偶有狂躁病例。眼睑及双手平伸震颤，腱反射亢进。（2）代谢增高表现：T3、T4分泌增多导致代谢加速和交感神经兴奋性增强，患者自诉怕热多
3、汗、疲乏无力、皮肤湿润、食欲亢进、体重减轻等。（3）心血管系统：为本病早起症状之一，有心悸、气促、胸闷；心率90-120/min，且不因静息而降低，为本病特征之一；体征有窦性心动过速，第一心音亢进、常有2级收缩期杂音，收缩压升高、舒张压降低、脉压增大。重者可有心律失常（心房颤动多见），心脏扩大，心功能不全等，临床上称为甲亢性心脏病。临床表现（4）消化系统：食欲亢进，多食消瘦，少数病人有厌食、恶心，往往见于高龄病人。其消瘦更为明显。胃肠蠕动增快，消化吸收不良而大便次数增多或呈慢性腹泻，一般大便呈糊状，含较多未消化食物。有时脂肪消化吸收不良而呈脂肪泻。由于营养不良及代谢率增高等因素可发生肝脏肿大、
4、肝功能损害，偶有黄疸。临床表现 （5）骨骼肌肉系统：绝大多数病人均有肌肉软弱，肩胛肌及躯体肌群等萎缩。发展至一定程度可成为特殊的甲亢性肌病，可有以下几种表现：眼肌麻痹性突眼症急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹慢性甲亢性肌病甲亢性周期性麻痹甲亢性重症肌无力。（6）其他表现：女性早期月经减少或闭经，男性阳痿，男性偶有乳房增大。甲亢病人毛发脱落、早生白发，皮肤可出现白斑病及胫骨前局限性黏液性水肿等。本病可引起周围血中淋巴细胞核单核细胞相对增高，白细胞计数偏低，血小板寿命短伴发紫癜伴发各种贫血。甲状腺肿 常呈弥漫性、对称性肿大，表面光滑、质软。久病者较韧，也可不对称或有结节，峡部也肿大呈蝶形。吞咽时上下移动
5、，局部可触及震颤并闻及血管杂音。极少数甲状腺位于胸骨后纵膈内，则须用同位素或X线才能确定。眼征 甲亢的重要体征之一，可分为非浸润性和浸润性突眼两种类型。（1）非浸润性突眼：又称良性突眼，占大多数，多数双侧对称，可能与交感神经兴奋，眼外肌群和上睑肌力增高所致。临床表现为：眼裂增宽；少瞬目和凝视；眼球向下看时，因上眼睑后缩而往往不能随眼球下垂；眼向上看时，前额皮肤不能皱起；眼球向内侧聚合欠佳。眼征 浸润性突眼 又称恶性突眼，较少见，但症状较重。病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚至复视，视野缩小，视力下降、突眼度超过18mm以上。由于眼睑不能闭合，结合膜和角膜经常暴露于外，易发生结膜充血、
6、水肿、角膜炎、角膜溃疡，严重者会引起全眼球炎而致失明。特殊临床表现（1）甲状腺危象：主要诱因为感染、精神刺激、手术、131I治疗等。多见于老年患者。危象分为两个阶段：体温在39以下、心率在120-159/min、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、体重明显减轻等为危象前期。体温在39以上、心率在160/min以上、大汗淋漓、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻者为危象期。发生危象后，临床表现凶险，常因高热、心力衰竭、肺水肿、水电解质紊乱而危及生命。特殊临床表现（2）甲亢性心脏病：多发生在老年患者。一般认为甲亢伴有心房颤动、心脏增大、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心绞痛或显著心电图改变、而无其他原因的心脏病变时，有其中一项或
7、一项以上者可诊断为甲亢性心脏病。甲亢控制后，心脏病变有明显好转或消失。特殊临床表现 淡漠型甲亢：多见于老年患者，高代谢综合征、眼征、甲状腺肿大都不明显。起病隐匿，主要表现为消瘦乏力、甚至淡漠、反应迟钝、抑郁嗜睡、皮肤干燥，心率增加不明显，常有心律失常、心脏扩大甚至心力衰竭；多有食欲减退或伴腹泻。一般无突眼，少数有眼睑下垂，甲状腺轻度肿大，常有结节。血清T3、T4和甲状腺摄碘率一般均增高。特殊临床表现 三碘甲状腺原氨酸（T3）型甲亢:本型发生原因可能因甲状腺腺体内碘不足，致代偿性合成的甲状腺素以含碘少的T3为主，或甲亢在病情发展中T3上升的较多较快，而治疗过程中则T4下降的较多较快所致。甲亢表现
8、较轻。胫前黏液性水肿 多见于小腿胫前下1/3部位，有时可延伸至足背、踝关节及膝部，偶有见于面部、上肢、甚至头部。皮损大多为对称性，早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色、红褐色或暗红色斑片状结节，结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏，有时有脱屑。皮损常融合、下肢粗大似橡皮腿。实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH成为筛查甲亢的第一线指标 甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠
9、雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 实验室检查 甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：诊断GD的重要指标之一，新诊断 的GD患者75%-96%有TRAb阳性。TSAb（甲状腺剌激抗体）：致病性抗体，85%-100%新诊断的GD患者TSAb阳性。临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 2023/2/26 甲亢的诊断、高代谢症状和体征、甲状腺肿大、血清TT4、FT4增高，TSH减低 具备以上三项诊断即可成立。GD的诊断 甲亢诊断确立 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实）眼球突出和其他侵润性眼征 胫前粘液性水肿 TRAb、TSAb、TPOAb阳性。以上标准中，项为诊
10、断必备条件，项为诊断的辅助条件。诊断 结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节 鉴别诊断鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果 治疗治疗 一般治疗 注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给 受体阻滞剂 治疗 卡片卡片D D 甲亢治疗甲亢治疗“三剑客三剑客”轻、中轻、中度患者）度患者）手术治疗手术治疗 131131碘治疗碘治疗 药物治疗药物治疗 药物治疗 抗甲状腺药物 他巴唑（MMI
11、）丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 药物治疗 甲巯咪唑甲巯咪唑 （MMIMMI）1010-2020mg/mg/天天 每日每日1 1次次 5050-1 150mg/50mg/天天 每日每日2 2-3 3次次 100100-1 150mg/50mg/天天 1 1-1.51.5年年 5 5-10mg/10mg/天天 1 1-1.51.5年年 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 （PTUPTU）每四周复查甲功每四周复查甲功 每四周复查甲功每四周复查甲功 2023/2/26 药物治疗 甲亢缓解的定义:停药一年，血清T
12、SH和甲状腺激素正常。甲状腺不易缓解的因素包括：男性、吸烟、甲状腺显著肿大、TRAb持续高滴度、甲状腺血流丰富。ATD治疗的复发率大约50%,75%在停药后的3个月复发。复发可以选择131I或者手术治疗。2023/2/26 131I治疗 131I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生。治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出 射线，破坏甲状腺组织细胞，射线在组织内射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。适应症：、甲状腺肿大II度以上、对ATD过敏、ATD治疗或者手术治疗后复发、甲亢合并心脏病、甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少、甲亢合并肝、肾等脏器功能损害、拒绝手术治疗或者有手术
13、禁忌症、侵润性突眼 2023/2/26 131I治疗 131I治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生。治疗机制是131I被甲状腺摄取后释放出 射线，破坏甲状腺组织细胞，射线在组织内射程仅有2mm，不会累及毗邻组织。适应症：、甲状腺肿大II度以上、对ATD过敏、ATD治疗或者手术治疗后复发、甲亢合并心脏病、甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少、甲亢合并肝、肾等脏器功能损害、拒绝手术治疗或者有手术禁忌症、侵润性突眼 2023/2/26 病例 病例1：患者于某，男，42岁，患者于6月前无明显诱因出现心悸、胸闷、气短、乏力、多汗、头昏、头晕、消瘦，体重减轻约5kg，近1月渐出现双眼
14、红肿、胀痛不适、畏光、流泪。自发病后，神志清，精神差，饮食正常，睡眠差，多尿，大便尚可。查体：T 36 P 110次/分 R 19次/分 BP150/90mmHg 双眼突出，眼睑浮肿，颈静脉怒张，甲状腺I肿大，颈部血管杂音（+）。双手平伸震颤（+）。辅助检查：随机血糖：14.8mmol/L 心电图示：窦性心动过速 B超示：左肾囊肿 2023/2/26 病例 病例2：王某，女性，38岁。患者近3月感心悸、怕热、多汗、食欲佳、食量大、大便每日2-3次且不成形，体重减轻7千克。排尿正常。其母患桥本甲状腺炎。查体：T37.3oC，P90次/分，R18次/分 BP140/70mmHg 双眼上睑肿胀、迟落，眼球轻度突出。甲状腺弥漫性I肿大伴细震颤和血管杂音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，双侧腱反射活跃。辅助检查：血常规示：血小板减少 胸片及心电图正常。甲状腺彩超示：甲状腺弥漫性病变