1、 一一.引言引言 （一）病理检查不能闭门造车，所以在开始（一）病理检查不能闭门造车，所以在开始大体检查及取材前，要注意先从以下信息进行初大体检查及取材前，要注意先从以下信息进行初步评估：步评估：基本信息、家族史、临床表现（部位、生长速度等）、相关病史（桥本甲状腺炎病史、甲状腺肿瘤病史）、体检（触诊等）、辅助检查（核素扫描、超声影象、CT和MRI、血清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物等）1.基本信息：年龄（儿童和老年人恶性肿瘤发病率较高）、性别（男性恶性肿瘤发病率较高）、地域（是否来自缺碘地区）；2.家族史：与缺碘无关的家族史可能提示激素合成障碍性甲状腺肿或髓样癌；3.桥本甲状腺炎病史：合并甲状腺恶
2、性肿瘤的几率明显高于结节性甲状腺肿；4.部位：髓样癌的原发结节一般不会首先出现在锥体叶，出现在锥体叶的单发性结节的恶性肿瘤的几率显著高于两侧叶；5.生长速度：大部分腺瘤生长非常缓慢，多数高分化甲状腺癌生长速度也不快，如果一个惰性病程的结节突然增大，通常是自发性出血所致，但也应警惕出现肿瘤去分化成分的可能；6.触诊：真正的单发性结节比多发性结节更可能是恶性。如果在多发性结节中查见显著的不规则形硬结节，也应考虑恶性可能；7.核素扫描：高功能（热）结节或低功能（冷或温）结节，前者几乎都为良性，而后者癌的发病率可达20%以上；8.超声影像：这是甲状腺手术前必做的检查项目，用于明确是单叶还是双叶病变，结
3、节为单发还是多发、实性还是囊性、有无包膜及其厚度与完整性、有无钙化以及钙化灶的形态分布等，这些信息对判断结节良恶性至关重要。例如，实性结节，特别是核素扫描的冷结节，其恶性可能性远高于囊性损害。高分辨率超声技术可检出小至2毫米的微小结节，从而为大体取材提供准确定位。超声检查还可以提供颈深中组和下组淋巴结的相关信息。9.CT和MRI：有助于评估转移性、气管后和位于纵隔的损害；10.血清甲状腺球蛋白水平和肿瘤标志物：高分化甲状腺癌，尤其是滤泡癌的血清甲状腺球蛋白水平常升高，而髓样癌和未分化癌一般维持正常。CEA是常规检测的肿瘤标志物之一，髓样癌除血清降钙素水平升高外，常伴有CEA水平升高，如果加之颈
4、淋巴结明显肿大，更应高度怀疑髓样癌。(二二)病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体病理诊断并不单纯是镜下，所以要重视大体检查和取材。检查和取材。1.首先要确认患者识别信息和标本标记，接收单上要注明接收时标本的状态（如未固定、置于盐水、福尔马林或醇性固定液中）2.沿甲状腺标本的X、Y、Z轴以厘米为单位标准测量标本的所有尺寸，以克为单位称量重量。一一.引言引言 二二.标本类型标本类型(一)常见甲状腺标本有：1）由甲状腺单叶、并常带部分峡部构成的叶切除标本；2）由甲状腺一叶、峡部、部分对侧叶构成的近全切标本；3）由整个甲状腺构成的甲状腺全切标本。(二)结节剜除术已经不再是一个标准的程序，这样的标本即
5、使遇到也很罕见。三三.标本定位标本定位 (一)腺叶的上极呈圆锥形顶，下极呈半圆球形，连接两叶的峡部相对低一些。前表面凸起，后表面则凹进一些。(二)外科医生标记甲状腺的上极。严重变形的标本中，这可能是唯一的定位标记。四四.大体病理大体病理 (一)正常甲状腺：包膜，切面，纤细的纤维间隔。注意：包膜有无破损，注意：包膜有无破损，外表面有无附着的甲外表面有无附着的甲状旁腺及淋巴结。状旁腺及淋巴结。(二二)甲状腺大体病理的三个主要类型：1.一个或几个孤立性病变，如结节、囊腔、或由实质包绕的瘢痕；2.弥漫性或多灶性占据大部分区域的病变；3.弥漫性病变背景中一个或几个孤立性病变。亚急性肉芽肿性甲状腺炎：甲状
6、腺增大（炎症常影响整个腺体，但却常为不对称性增大）。一小部分病例可表现为孤立性结节。病变显著区域呈黄褐色到黄白色，触诊呈境界不清的坚实结节。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）：A：腺体弥漫性增大，多为对称性，也可轻度不对称，如此图，右侧腺叶稍大；B-D：切面显得苍白，为黄褐色到浅黄褐色或淡灰黄色，呈显著的分叶状。切面颜色可相对均匀，或颜色稍淡区域散布于深色区域中。纤维性亚型慢性淋巴细胞性（桥本）甲状腺炎:切面颜色稍淡，并呈明显分叶状。与侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）的甲状腺外纤维化不同的是，该型中纤维化局限于甲状腺内。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）的纤维性萎缩性亚型：
7、类似纤维性亚型，但腺体体积较小、伴纤维性萎缩。A：萎缩期，甲状腺仅重4g；B：外科切除的甲状腺，低倍示显著纤维化，滤泡萎缩；C：鳞状上皮化生；D：滤泡萎缩。侵袭性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）：均质黄褐色组织，无分叶状或其他正常甲状腺的典型特征。两例Graves病（A，B）及各自的切面（C，D）：弥漫性、对称性轻到中度增大，切面颜色从红色到红褐色或灰红色。硬度从软如海绵到质地坚实。多结节性甲状腺肿：A、B：甲状腺显著肿大及多个结节，大部分结节被纤维性包膜分隔；CF：结节伴出血及囊性变；E：增生性结节几乎整个被包裹。结节质地不均一。F：固定后的标本。两例米诺环素治疗相关的甲状腺黑色素沉着
8、病变：甲状腺外表及切面呈弥漫性褐色或黑色。滤泡性腺瘤：孤立性结节（图A），由完整的纤维包膜与周围甲状腺组织分开。腺瘤色可以大致反应肿瘤的细胞构成，细胞密度大，实体性腺瘤或梁状腺瘤外观颜色浅，呈白色到灰色外观，胶质多的腺瘤则呈黄褐色到褐色，嗜酸细胞性腺瘤则呈特征性的红褐色到茶色。非典型腺瘤质韧如橡皮样，切面呈肉样、均一的实性。右图为继发性改变可以是自发性产生的，也可以是发生在FNA之后，表现为出血、梗死，囊性变、纤维化或钙化（图.B）滤泡癌：卵圆形或圆形有包膜的结节（图A）。大体检查难以见到包膜侵犯，但部分病例可能辨认出包膜侵犯（图B）。广泛浸润性肿瘤可多处穿透包膜，部分病例中已无可辨认的残余包
9、膜，可见自发的局灶性出血、梗死及其他继发性改变（图C）。图D为已固定的标本。乳头状微小癌：病灶灰白至黄白色，边缘不清，质地较硬。所有灰白色纤维化的病灶都应该取材镜检。乳头状癌：A、B：两个经典的乳头状癌；C：滤泡亚型乳头状癌，肿瘤境界清楚，边缘光滑，但无明显包膜；D：淋巴结转性乳头状癌，伴显著囊性变。乳头状癌：囊性区,颗粒状切面提示乳头状结构（图A）。常见不规则白色纤维化区域，偶见厚薄不一的残存纤维性包膜。自发性坏死、出血罕见。偶见钙化，如有较多砂粒体存在，剖开时会有砂砾感。肿瘤多灶性相当常见。图B示左叶乳头状癌累及多个淋巴结。低分化癌A：肿瘤呈浸润性生长，质脆，切面可见出血灶，大部分包膜被肿
10、瘤侵犯；BC：呈实性、灰白色、结节状，伴灶性出血及可能是坏死的灰黄色区域；B：可见高分化滤泡型乳头状癌成分（箭头），呈棕色、胶质丰富的结节。D：固定标本。未分化癌：多彩外观，质地较硬脆或鱼肉状，灰白色至棕褐色或多彩，常伴有出血坏死。注意：少于10%的肿物局限于甲状腺内，多数肿物取代甲状腺实质，并浸润甲状腺周围组织，图下方侵犯骨骼肌。髓样癌：境界清楚但无包膜；极少数病例有清楚的纤维包膜，通常质地坚实；因有细颗粒状钙化，切面可以有砂砾感，有些病例质地较软。颜色从白色至淡灰色或黄褐色，也有的呈黄色或粉红色，粉红色区域多为髓样癌的血管瘤样病灶。通常无出血或坏死。图图A肿瘤发生于一侧腺叶，境界清楚但是没
11、有包膜，中央淋巴结可见转移灶。图图B双侧髓样癌。梭形细胞肿瘤伴胸腺样分化（SETTLE）：大体表现多样，多为境界不清的分叶状肿块，可有包膜。切面质硬，灰白或黄褐色，大多为实性，偶见小囊和沙砾样。如有黄色区域，提示坏死。原发性甲状腺淋巴瘤：切面光滑，轻度膨出，淡黄棕色、灰白色或鱼肉样。可能见有灶性出血坏死。1.结节结节(1)两种基本的方式：A.每个腺叶从顶部到底部以小间距（2到3mm）连续横向切开；B.沿冠状面做一个大剖面（将标本纵向分为两半），然后两边同等的从前到后以小间距（2到3mm）连续横向切开。(2)两种方式的优点和缺点:A.小于2cm的结节更适用于第一种方法：在一个包埋盒里得到单结节的
12、完整横切面，一张切片上展示病变与整个包膜边缘及周围非肿瘤性甲状腺组织的关系。B.第二种方法对于大结节的术中评价具有更多优点，最初的切面有助于迅速判定病变。固定后每一半都可用于连续取材。(3)间距为2-3mm的平行双刃刀具：保持包膜与瘤体之间的原有状态，对准确的判断包膜侵犯有很大帮助。2.多结节性病变多结节性病变 每一个结节都要视为一个独立的结节记录。当病变分界不清时，可能很难决定一个病变是独立的病变还是多结节病变的一部分。这种的情况下：任何明显增大的或外形特殊的结节（如色泽、包膜）都可认为是独立的结节。3.甲状腺实质背景甲状腺实质背景 如果背景中甲状腺实质异常，则实质背景的颜色及质地的改变应予
13、记录。(三三)大体标本描述大体标本描述 第一段（标本整体描述及测量）：一般信息核对；标本类型；测量第一段（标本整体描述及测量）：一般信息核对；标本类型；测量(X(X Y Y Zcm)Zcm)及称重（及称重（g g）；定位标记；有无甲状旁腺和）；定位标记；有无甲状旁腺和/或或淋巴结，其他特征（包膜破裂、附着的骨骼肌等）淋巴结，其他特征（包膜破裂、附着的骨骼肌等）第二到第第二到第n n段（结节描述）（各个结节分别描述）：大小（段（结节描述）（各个结节分别描述）：大小（X X Y Y Z Z单位单位cmcm）；定位及与边缘或包膜的距离（）；定位及与边缘或包膜的距离（cmcm）；边缘：浸润）；边缘：浸
14、润性还是境界清楚；如境界清楚，有无包膜；包膜厚于性还是境界清楚；如境界清楚，有无包膜；包膜厚于0.1cm0.1cm者要者要测量厚度；测量厚度；结节特征（颜色；均质性还是异质性；出血（类结节特征（颜色；均质性还是异质性；出血（类型）；囊性变；钙化（类型，位于结节何处）型）；囊性变；钙化（类型，位于结节何处）n+1n+1段（周围甲状腺组织）：（甲状腺完全切除标本或多结节性甲段（周围甲状腺组织）：（甲状腺完全切除标本或多结节性甲状腺肿中如果没有单独的结节，此段变为第二段）背景疾病（结状腺肿中如果没有单独的结节，此段变为第二段）背景疾病（结节性或弥漫性）节性或弥漫性）附加步骤：照相，组织冰冻，电镜等；
15、附加步骤：照相，组织冰冻，电镜等；组织块编号（送检组织块的标记）组织块编号（送检组织块的标记）五五.标本取材标本取材 对于非肿瘤性甲状腺肿，多结节性或弥漫性病变，目标是查找潜在的病因，并检查偶发的疾病，即乳头状微小癌，可通过增加组织取材块数来提高发现的可能性。可疑淋巴增生性病变的病例（如切面肉质、黄褐色），新鲜组织的一部分要单独放置以备其它补充检测。小于2cm的任何单发病变，整体全取做组织学检查 对大于2cm的浸润性或无包膜性病变，尤其是术前诊断或大体表现高度疑癌者，至少要做到每厘米大小取1块，重点取非均质性区域、肿瘤与正常的交界、病变到达甲状腺包膜边缘的区域。对于包裹性病变，包膜和脉管侵犯对
16、鉴别腺瘤和腺癌十分关键。因此，不管结节多大，理论上，整个包膜都要取材，为了尽可能减少组织块数量，每一块可包括大部分包膜、少量（2-3mm）其下的结节及邻近的未受累甲状腺实质，一个包埋盒里面可放2-3个组织块。包裹性结节的中心再加取一到两块。如果结节包膜全取难以做到，重点取包膜增厚及可疑侵犯区域。结节包膜取材：对于大的包裹性结节，应取至少0.5cm厚的全部包膜环带，包括肿块、包膜及边缘未受累的甲状腺实质。这样每个包埋盒可放2-3块组织。病变周围甲状腺实质也要取材。对乳头状癌而言，取材包括周围甲状腺标本尤其重要，因为发现大体未见的微小癌和多灶性病变的可能性大大增加。MEN-2病例的预防性甲状腺切除标本，即使大体未见病变，C细胞增生和微小髓样癌也很常见，因此，每一叶的上三分之二必须整个取材做组织学检查。建议取材数量：建议取材数量：(一)甲状腺肿（弥漫性，多结节性，无单独结节）：推荐：1.结节性病变甲状腺每重5g从结节区取1块，每叶最多10块，峡部2块。2.弥漫性病变甲状腺每重5g从非均质区（如纤维化或出血区域）取1块，每叶最少10块，峡部2块。最少：1.结节状病变每个结节1块，最多取5个结节