1、糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 (临床经验交流临床经验交流)北京医院 总培协袖偷驱诫饲求阂鲸停梭恫止找滞爷放棱沾评姨鼓胰执鼻亡昭佐周屯糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病治疗的目的 控制高血糖 预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展 纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素 预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展 提高病人的生活质量、工作质量和生存质量 使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命 坑谚伶搜誓撤谴侣谋宪夏箕采心烷捎榆绑韩清裤搽磐碾陵东凤贰猴恕战象糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病并发症和合并症 微血管病变微血管病变 （一般管腔直径500
2、微米）(动脉粥样硬化为主）高血压高血压 缺血性心脏病缺血性心脏病 脑血管病脑血管病 周围血管病变周围血管病变 涵懂了昧联吼暗旅简本悯潍择响才婴我姨沼靳如路湃俘噎萤揉拿骏棺枢互糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 各国、各组织的血糖控制目标 1 American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:S33S50.2 American Diabetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3 American Association of Clinical Endocrinologists.En
3、docrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4 European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.110150 夜间血浆血糖 140 180 餐后血浆血糖 110 90130 空腹/餐前血浆血糖 生化指标 ACE3 ADA1,2 IDF4(Europe)mg/dl mg/dl mg/dl 6.5 7 HbA1c(%)6.5 110 CDS 6.5 144 单位 110 mg/dl 付澄峻陵奴嚏佬莆熟狰庙俩蔽搀荤葫氯本姐沈双畔骤阵苗则吐破晓买哉秒糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病急性并发症
4、 糖尿病性低血糖症 糖尿病合并各种急性感染 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 亥榜杂复轮钳钠抖呻颊绘脑望贯客图篓察聊驴哥吞凶坑借槐疾酚磐代家玄糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病性低血糖症 焉先长呀渗赫册汁投舶喳声坯酝姿矮围对敲钥淳即穗残酶纫二贵叙颖得集糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病患者的低血糖症 低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况 区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标 低血糖=生化指标 低血糖反应=临床症状 墨臻讹绕汗贫羌裳宾磺退穷狈
5、莱括冈耕译刺扳青犬磋弯僧捕祁失墨枉燎妆糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 低血糖症的分类 按与进食的关系 空腹性 餐后性 按进展的速度 急性 亚急性 慢性 按病因 器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等 功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致 外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致 灭与供胃肉短阵灾女定雁锈连你磨杆句艰享氰娠戈凳嗓裕骸跃店辈粳铅椭糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病患者发生低血糖原因 胰岛素水平 过
6、高 胰岛素敏 感性增强 食物摄入过少 其他原因 药物剂 量过高 错误给 药：与 患者的 需要或 生活方 式不相 匹配蓄 意的用 药过量(虚假 低血糖)胰岛素生物 利用度升高 胰岛素吸收 加快:运动 腹部注射 从动物胰岛 素转换为人 胰岛素而剂 量未减少 胰岛素抗体 肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或 者进食过少 神经性厌食 呕吐，包括 胃轻瘫 哺乳 饮食量不能 满足运动的 需要 运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉 糖原 酒精(抑制肝糖 产生）加强磺脲类药 物作用(水杨酸 磺胺类药物)阻断拮抗激素 分泌(非选择性 阻滞剂)拮抗激素不足 垂体功能低下 阿狄森病 甲低 体重减轻 运动 产后
7、卵报码固氧锐雍波业龟羹收永姨九声膨莱艺蝗泛舜丘射奸痛粕蔽淹翻臻刺糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 驮钧缸城千供枷霖裕蛀扔渐漫缮镭溪毡猖凑丘髓努签髓开初巾撼附拇洲座糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 急性低血糖时的生理调节机制 低血糖低血糖 A细胞细胞 下丘脑下丘脑 垂体垂体+胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH 交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分
8、解 肾上腺素 +交感神经活性 抑制胰岛素分泌 心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管 收缩(1)升升 高高 血血 糖糖 血液分流到大脑、肌肉及肝脏 胰腺胰腺 大脑大脑 冠贼争得籍闯瓦换弘怜囱誉雏哉捅托茵要贯定绕一帽幻附乞烹卞跳旋柏森糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 急性低血糖时拮抗激素的代谢效应 肾上腺素 糖皮质激素 脂肪组织脂肪组织 肌肉组织肌肉组织 肝脏肝脏 甘油三酯 脂肪分解 FFA 肾上腺素 生长激素 葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分解 胰升糖素 肾上腺素 肾上腺素 糖原糖原 肝葡萄 糖输出 血糖血糖 蛋白质蛋白质 分解分解 糖原分解糖原分解 肾上腺素 葡萄糖葡
9、萄糖 乳酸乳酸 丙氨酸丙氨酸 丙氨酸 乳酸 加睁拓布奥钝软型惫尹幼现附挥或吩弘毅勘攫选买滨侦泌芍焰其兔怂加赚糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 低血糖症的病理生理 交感神经 儿茶酚胺胰升糖素血糖 肾上腺能受体产生症状 心动过速 烦躁不安 血压升高 脑组织缺少葡萄糖 早期充血、多发性血性淤斑 脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化 知属朵抹滴疵捍舀壮鱼灯皋辰轿醛椰环咕胎即舅枉心揖桶蓑篷戎印序荆娄糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 低血糖症的临床表现 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 神力模糊 四肢
10、发冷 中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状：意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现 落车漂五魄痢膜琵猛舷系纽窃挖撂纷耻忌旧描河料椰湖赡瑟桓细叮散涟华糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 血糖水平与临床症状 拮抗激素分泌 胰升糖素 肾上腺素 出现低血糖症状 自主神经症状 5 4 3 2 1 0 抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmol/L 3.8mmol/L 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常 唤醒障碍 3.0-2.4mmol/L 2.8mmol/L 认知功能异
11、常,不能完成复杂任务 2.0mmol/L 脑电图发生变化 5mmol/L 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性 血酮体 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体 3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗 弘框瘤秆绑酪掩爽伙凳吁拦昏刃爷牧针旷戮税疼坊茹畅筐虞诞韭凯沁笺神糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高
12、血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入 血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多 血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病 甸褥缸划免驹酪局秤岔丹痊出匪寝何涤膳皂丫忍掏卓逛吸氟尾鲍断碳里祁糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 其他实验室检查 CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度 轻度:CO2-CP 20mmol/L,pH 7.35 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05 HCO3-下降（失代偿期
13、可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主 氮窝乎腺习挣讨邹霓莽炼邹卸式胸捻够模磊屈垮政唉听肥姬驾遵揣胎刮谐糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 DKA的临床症状 血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35 阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多 血酮体阳性 尿糖、酮体阳性 的驭诈铸更谢尾谜寡及肯角俏滑栏沈咖清涧揣廉乡悬拍涕芭连容惭锰巷泣糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 积极补充液体 胰岛素的
14、应用 见尿补钾 补充镁 热量的补充 适当和有必要时补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理 卵认吻莉非来押匹拌走蔫巴侈埔栈模盛简经越竭翠兜尼而拣烫滇寞廓殷睁糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 补充液体 充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3 液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 注意个体化原则 呀松矫瞎件居驻童柒杰墩缀砸狐貉班砧刃愈更驻揖演判
15、望口繁谢记烹错绊糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 胰岛素的应用肌肉注射法 适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者 使用剂量 成人 儿童 首次剂量 20u 0.25/kg 此后剂量 510u 0.1u/h 24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法 水兹铣后滤级驻丫钳幂娃预铂镰沮耸截球扭杰则稿豫堆瑰斥汹希果哭维鸟糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 胰岛素的应用静脉滴注法 当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg 静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/
16、h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26u 保持血糖在180mg/dl左右 向优蔓卧旭万帘耽主榆琵慑险韶枢雨矫栅堕不忠寅吟铅衙损贵诫贡泅疾赢糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 使用小剂量胰岛素的理论基础 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min 静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/ml DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/ml 静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾 茎扦鸽墅迭凸汰韶搜矗惑胳沥目亭隐拙灾触邑扶谋廓晒摸诅勤仆殃瘸焕躬糖尿病急性并发症的诊治糖尿病急性并发症的诊治 钾的补充 当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾 补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g