1、哈励逊国际和平医院 甲状腺腺瘤 1、掌握甲状腺的解剖 2、掌握甲状腺腺瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 外科病区10床 郭凤琴 右侧甲状腺肿物 时间：2016-12-9 地点：医生办公室 主持人：雷勇副主任医师 参加人员：杨进强主任医师 雷勇副主任医师及全体住院医师及规陪人员 患者10床 郭凤琴，女，47岁，因“发现右侧甲状腺肿块2月”由门诊医师拟诊“右侧甲状腺肿物（性质待查）“收入院，患者2月前无意中发现颈部右侧甲状腺较左侧肿大，无疼痛，无吞咽困难，无声音嘶哑，无面色潮红，无胸闷心悸，无头痛头晕，无肌肉震颤。入院时查体：神清，精神可，颈软无强直，无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，右侧甲状腺可
2、扪及肿块，大小约2.0*3.0cm，质中等，表面光滑，无结节，囊性感，界限尚清，无压痛，可随吞咽动作上下移动，左侧甲状腺未及明显异常。心肺听诊及腹部检查未见异常。甲状腺CT是：右侧甲状腺类圆形低密度影待查，考虑甲状腺囊腺瘤可能。既往史：否认有“糖尿病、冠心病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有手术、外伤及输血史，否认有食物及药物过敏史。家族史：无遗传性及家族性疾病 患者入院后完善相关检查，血常规、乙肝两对半、凝血常规、生化组合未见明显异常，心电图示左室高电压，全胸片正常。甲功五项示FT36.59pmol/l，其余正常，甲状腺彩超是甲状腺右叶混合性团块。患者目前诊断：右侧甲状腺肿物（
3、性质待查），患者颈部CT示右侧甲状腺类圆形低密度影待查，有手术指征，完善相关术前检查，未见明显手术禁忌症，决定行手术治疗，患者目前考虑甲状腺囊腺瘤可能较大，但仍不能排除恶性可能，患者甲状腺肿物较大，需行甲状腺次全切除术，必要时需术中快速病检，以指导进一步手术。术中需注意以下几点：1、术中避免损伤喉上神经、喉返神经及甲状旁腺；2、术后注意观察患者生命体征，防止出现呼吸困难及窒息、甲状腺危象等并发症。甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部一般位于第2-4气管软骨的前面，两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5-6气管环。甲状腺有两层被膜包裹着，内层的叫甲状腺固
4、有被膜，很薄，外层的包绕并固定于气管和环状软骨上，又称为甲状腺外科被膜，两层被膜见有结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外静脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉，其中，甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血流入无名静脉。声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配，喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经来自迷走神经，分为内支和外支。内支分布在喉粘膜上，外支与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌。患者术后病理报告回示：甲状腺腺瘤囊性变 术后诊断：中医：颈
5、瘿（气郁痰结证），西医：右侧甲状腺腺瘤 是最常见的甲状腺良性肿瘤 分类（按形态学）：滤泡状：多见，周围有完整的包膜 乳头囊性腺瘤：少见，不易与乳头状癌区分。甲状腺腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素、射线照射、TSH过度刺激、地方性甲状腺肿疾病有关。1.1.性别性别 甲状腺腺瘤在女性的发病率为男性的56倍，提示性别因素可能与发病有关。2.2.癌基因癌基因 甲状腺腺瘤中可发现癌基因c-myc的表达。腺瘤中还可发现癌基因H-ras的活化突变和过度表达。高功能腺瘤中还可发现TSH-G蛋白腺嘌呤环化酶信号传导通路所涉及蛋白的突变，包括TSH受体跨膜功能区的胞外和跨膜段的突变和刺激型GTP结合蛋白的突变
6、。3.3.家族性肿瘤综合征家族性肿瘤综合征 甲状腺腺瘤可见于一些家族性肿瘤综合征中，包括Cowden病和Catney联合体病等。4.4.外部射线照射外部射线照射 幼年时期头、颈、胸部曾经进行过X线照射治疗的人群，其甲状腺肿瘤的发病率也增高。5.TSH5.TSH过度刺激过度刺激 部分甲状腺腺瘤病人可发现其血TSH水平增高，可能与其发病有关。实验发现，TSH可刺激正常甲状腺细胞表达前癌基因c-myc，从而促使细胞增生。颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，大部分病人无任何症状 腺瘤生长缓慢 当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，
7、局部出现胀痛。部分甲状腺腺瘤可发生癌变。具有下列情者，应当考虑恶变的可能性：1.肿瘤近期迅速增大。2.瘤体活动受限或固定。3.出现声音嘶哑、呼吸困难等压迫症状。4.肿瘤硬实、表面粗糙不平。5.出现颈淋巴结肿大。1.1.血血T3T3、T4T4 在正常范围。各项功能检查多正常。2.B2.B超检查超检查 可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚，肿物多为单发，也可多发，为23枚小肿物，同侧腺叶也相应增大，实性为腺瘤，囊性为甲状腺囊肿。3.3.同位素扫描同位素扫描 131I扫描示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。4.4.颈部颈部X X线摄片线摄片 若
8、瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移位，部分瘤体可见钙化影像。5.5.甲状腺淋巴造影甲状腺淋巴造影 显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。甲状腺腺瘤的诊断主要根据病史、体检、同位素扫描及B型超声等检查确定。1.1.结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 甲状腺腺瘤主要与结节性甲状腺肿相鉴别。后者虽有单发结节但甲状腺多呈普遍肿大，在此情况下易于鉴别。一般来说腺瘤的单发结节长期间仍属单发，而结节性甲状腺肿经长期病程之后多成为多发结节。另外甲状腺肿流行地区多诊断为结节性甲状腺肿，非流行地区多诊断为甲状腺腺瘤。在病理上，甲状腺腺腺瘤的单发结节有完整包膜，界限清楚。而结节性甲状腺肿的单发结节无
9、完整包膜，界限也不清楚。2.2.甲状腺癌甲状腺癌 甲状腺腺瘤还应与甲状腺癌相鉴别，后者可表现为甲状腺质硬结节，表面凹凸不平，边界不清，颈淋巴结肿大，并可伴有声嘶、霍纳综合征等。根据临床表现和患者意愿进行治疗选择，可选择密切观察或手术治疗。手术是最有效的治疗方法，甲状腺腺瘤有癌变的可能，并可引起甲状腺 功能亢进症，故应早期手术切除。无论肿瘤大小，目前多主张做患侧腺 叶切除或腺叶次全切除，而不宜行腺瘤摘除术。其原因是临床上甲状腺 腺瘤和某些甲状腺癌，特别是早期甲状腺癌难以区别。另外约25%的甲 状腺瘤为多发，临床上往往仅能查到较大的腺瘤，单纯腺瘤摘除会遗留 小的腺瘤，日后造成复发。中医治疗：患者舌
10、质红、苔薄白、脉弦，证属气郁痰结，中医治疗上可 与“逍遥散合海藻玉壶汤”加减，具体方药有：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、薄荷、海藻、陈皮、贝母、昆布、半夏、青皮、川芎、海带、甘 草，水煎服用 甲状腺腺瘤是甲状腺常见的良性肿瘤，切除后即可治愈，无须特殊治疗及随访，预后良好，偶有复发者，可再行手术治疗。【宜】(1)宜多吃含碘量高的食物，如海带、紫菜、发菜、淡菜、干贝、蛏、海蜇、海参、龙虾、带鱼、鲐鱼、鱼肚、蚶、蛤、甲鱼。(2)宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃。(3)宜多吃具有增强免疫力的食物：香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药。【忌】1.忌烟、酒。2.忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、花椒、辣椒、桂皮、姜等。甲状腺术后有哪些并发症，该如何处理？甲状腺癌的临床表现、诊断、鉴别和治疗？谢 谢