1、糖尿病酮症酸中毒诊治新进展糖尿病酮症酸中毒诊治新进展 Diabetic Keto Acidosis（DKA）马马 力力 中国中医科学院广安门医院南区中国中医科学院广安门医院南区 内分泌科内分泌科 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一 可作为糖尿病的首发表现可作为糖尿病的首发表现 是内科重要急症之一是内科重要急症之一 要求迅速、合理的治疗要求迅速、合理的治疗 对内科医师对内科医师(或全科医师或全科医师)专业知识的要求专业知识的要求 对医师职业精神的高度要求对医师职业精神的高度要求 对医师工作锻炼和考验对医师工作锻炼和考验 DKA发
2、病发病 主要发生在主要发生在T1DM 一部分一部分T2DM以以DKA首发表现首发表现 DKA患病率患病率37.2%酮症倾向的酮症倾向的T2DM占新诊断占新诊断DKA的的42%死亡率死亡率5%，老年人及严重并发症，老年人及严重并发症的死亡率仍较高的死亡率仍较高 DKA 酮症酮症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷 酮体的生成酮体的生成 酮体三种成份酮体三种成份 乙酰乙酸最先生成乙酰乙酸最先生成 丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物 -羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强 乙酰乙酸和乙酰乙酸和-羟丁酸是酮酸羟丁酸是酮酸 酮
3、体主要在肝脏生成酮体主要在肝脏生成 酮体生成的意义酮体生成的意义 酮体是供能物质酮体是供能物质 是一种有效的代偿机制是一种有效的代偿机制 酮体生成超过氧化能力，形成酮症酮体生成超过氧化能力，形成酮症 大量消耗碱储，引起大量消耗碱储，引起DKA DKA 发病基本环节发病基本环节 胰岛素胰岛素，糖的利用，糖的利用，肝内糖异生，肝内糖异生，脂，脂肪酸生成酮体肪酸生成酮体 胰岛素反调节激素胰岛素反调节激素，周围组织糖和酮体利用，周围组织糖和酮体利用 糖和脂肪代谢紊乱糖和脂肪代谢紊乱 DKA 主要主要病理生理改变病理生理改变 失水：高渗利尿、呕吐失水：高渗利尿、呕吐 血浆渗透压血浆渗透压 代谢性酸中毒：
4、脂肪分解加速，大量产生乙酰代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量产生乙酰乙酸、乙酸、-羟丁酸羟丁酸 电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外胞外 循环障碍：微循环障碍及脱水循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量引起低血容量 DKA 诱因诱因 感染感染 创伤创伤 手术手术 妊娠分娩妊娠分娩 心肌梗塞心肌梗塞 胰岛素治疗中断或不足胰岛素治疗中断或不足 饮食失调饮食失调 饮酒饮酒 药物药物 精神刺激精神刺激 DKA 临床临床表现表现 烦渴、多尿加重烦渴、多尿加重 食欲减退、恶心、呕
5、吐食欲减退、恶心、呕吐 极度乏力、头痛、嗜睡极度乏力、头痛、嗜睡 腹痛腹痛 DKA 临床临床体征体征 轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）轻、中度脱水（皮肤干燥、眼眶下陷、舌绛红）酸中毒（酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味）呼吸，烂苹果味）不同程度意识障碍、昏迷不同程度意识障碍、昏迷 循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）肢厥冷）DKA 几几个特殊表现个特殊表现 腹痛腹痛 急腹症急腹症 低体温及异常的“正常体温”低体温及异常的“正常体温”外周血管扩张外周血管扩张 白细胞数白细胞数 25 109高度提示感染高度提示感染 血淀粉酶、转氨酶
6、、肌酸激酶血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶 DKA 实验室实验室检查检查 血糖升高血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮体增高，尿血酮体增高，尿酮体阳性酮体阳性 酸中毒酸中毒(血气分析血气分析)轻度轻度：pH 7.3，HCO3-15mmol/L 中中度：度：pH 7.2，HCO3-10mmol/L 重重度：度：pH 7.1，HCO3-5mmol/L 电解质、电解质、血血CRE、WBC异常异常 血钠（校正）血钠（校正）=1.6【（GLU-5.6）/5.6】+Na DKA 诊诊 断断 血糖血糖11mmol/L 血酮体血酮体 5mmol/L、尿酮体（尿酮体（+）糖尿病酮症：
7、糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现正常，无酸中毒表现 糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：pH 7.3 或或 HCO3-15mmol/L DKA鉴别诊断鉴别诊断 DKA:高血糖、酮症和酸中毒高血糖、酮症和酸中毒 高血糖高渗透状态高血糖高渗透状态 （Hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA）其他原因引起的酸中毒其他原因引起的酸中毒 饥饿性酮症饥饿性酮症 HHS 血糖血糖33.3mmol/L 血气：血气：pH 7.3，HCO3-15mmol/L 小量酮尿、微量或无酮血症小量酮尿、微量或无酮血症 有效血浆
8、渗透压有效血浆渗透压320mOsm/L 意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷 与与DKA并存：并存：pH 7.3，尿酮体（尿酮体（+）血酮体升高）血酮体升高 LA 口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肺疾病、近期使用造影剂病史近期使用造影剂病史 血血LA5mmol/L DKA可与可与LA合并合并 其他原因其他原因 伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、伴阴离子间隙增加的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等乙醇性和甲醇性酸中毒等 相应病史相应病史 血糖不高血糖不高 饥饿性酮症饥饿性酮症 进食不足造成脂肪分解加强进食不足造成脂肪分解加强 血酮体增高血酮体增高 尿糖（尿糖（
9、-）血糖不高）血糖不高 无酸中毒，无酸中毒，HCO3-18mmol/L 特殊类型DKA 正常血糖性正常血糖性DKA 10%起病时血糖可正常或轻度升高（起病时血糖可正常或轻度升高（11.1-16.7mmol/L）年轻年轻 空腹时间长、空腹时间长、DKA发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠 正常正常pH性性DKA 43-50%混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒 AG=Na-(CL+HCO3-)DKA 治疗治疗 目的：目的：纠正急性代谢纠正急性代谢紊乱紊乱 防治防治并发症并发症 降低病
10、死降低病死率率 原则原则：及时及时 合理合理 个别化个别化 DKA 治疗治疗准备准备 立即测血糖、血酮体、尿酮体立即测血糖、血酮体、尿酮体 立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮 和动脉血气分析和动脉血气分析 血、尿常规，胸片，心电图血、尿常规，胸片，心电图 开放静脉开放静脉 DKA 治疗治疗原则原则 补液纠正脱水补液纠正脱水 小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 纠正酸中毒纠正酸中毒 祛除诱因祛除诱因 输液是首要的治疗措施输液是首要的治疗措施 恢复血容量恢复血容量 重建器官有效灌注重建器官有效灌注 利于胰岛素
11、发挥作用利于胰岛素发挥作用 降低血糖降低血糖 降低血酮降低血酮 降低胰岛素对抗激素浓度降低胰岛素对抗激素浓度 补补 液液 补液量按体重的补液量按体重的10%估算估算 24h内纠正，前内纠正，前4h补充计算所得失水量的补充计算所得失水量的1/3，前前8h补充到补充到1/2，余下的，余下的1/2在后在后16h补足补足 开始开始NS，血糖，血糖13.9mmol/L改改5%GS/5%GNS 先快后慢先快后慢 胰岛素治疗胰岛素治疗 小剂量胰岛素小剂量胰岛素 0.1u/kg/h，每，每2h测血糖一次测血糖一次 血糖下降幅度每小时血糖下降幅度每小时 2.8-4.2mmol/L为好为好 2h血糖下降不理想，重
12、新评估脱水程度，充分补液血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液 补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍 当血糖当血糖13.9mmol/L 改改 5%GS 或或 5%GNS GS（g）：RI（U）=2 4：1 血糖达血糖达11.1mmol/L，尿酮体转阴可停输液，尿酮体转阴可停输液 停液前停液前1h可皮下可皮下RI 8 U 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾 血钾血钾3.3mmol/L，立即补钾，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g)暂不予胰岛素暂不予胰岛素 血钾血钾 3.3-
13、5.2mmol/L，尿量，尿量40ml/h以上，同时补钾以上，同时补钾 尿量尿量30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾暂缓补钾，尿量增加后补钾 血钾血钾5.2mmol/L,暂不补钾暂不补钾 每小时补钾量限每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日日 目标：血钾维持在目标：血钾维持在4-5mmol/L 恢复饮食后继续口服恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周周 纠正酸中毒纠正酸中毒 轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正 快速补碱后，血快速补碱后，血pH，CSFpH仍低，易发生脑水肿仍低，易发生脑水肿 补碱过多、过快，不利于氧合血
14、红蛋白释放氧，导致补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧组织缺氧 快速补碱后，易引起低钙血症快速补碱后，易引起低钙血症 纠正酸中毒纠正酸中毒 重度酸中毒的治疗重度酸中毒的治疗 如血如血pH7.1，HCO3-5 mmol/L给碱性液给碱性液 等渗碳酸氢钠等渗碳酸氢钠1.25-1.4%50mmol/L （5NaHCO3 84ml+注射用水注射用水300ml）1-2次次 当当pH7.2或或HCO3-10 mmol/L时停止补碱时停止补碱 禁输乳酸钠溶液禁输乳酸钠溶液 其其 它它 消除诱因消除诱因 积极控制并发症积极控制并发症 ADA 2004 推荐治疗流程推荐治疗流程 静脉补液静脉补
15、液 评估脱水评估脱水 低血容量休克 心源性休克 轻度低血压 0.9%盐水或血浆代用品盐水或血浆代用品 血液动力学监测下补液使用升压药 低Na：0.9%盐水4-14ml/kg/h ivgtt 血Na正常或升高0.45%盐水4-14ml/kg/h 监测血糖 第1hGLU下降是否达到 2.8-3.9mmol/L/h?否 是 GLU降到降到12.9mmol/L 改GNS或GS150-250ml/h ivgtt INS:0.05-0.1u/kg/h ivgtt 或5-10u/2h ih 使GLU维持8.3-12.9mmol/L INS 4-6u/h 增加INS 8-10u/h 补钾补钾 成人3.3mmo
16、l/L;20岁2.5mmol/L暂不补INS;静脉补K40mEq/h,直至K3.3mmol/L 监监 测测 每2-4h查1次BUN CRE 电解质和GLU直至稳定 DKA纠正后：如无法进食，继iv予INS；进食后INS分次ih Iv给予INS需持续到ih INS开始1-2h以后 寻找DKA诱因治疗 监测血钾 每1-2h1次 K3.3-5mmol/L *继续补K浓度20-30mEq/L *维持K4.0-5mmol/L K5mmol/L 停止补K，每2h复查1次 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 pH7,监测血Na（不应高于155mEq/L）pH6.9-7：上述剂量减半 pH7:停止SB DKA 中医治疗中医治疗 气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症 证候证候 烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，烦渴引饮，乏力倦怠，恶心呕吐，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，脉细数或濡滑脉细数或濡滑 治法治法 益气养阴，清热化湿益气养阴，清热化湿 方剂方剂 生脉饮合白虎汤生脉饮合白虎汤 太子参太子参30 30 麦冬麦冬10 10 五味子五