1、牙外伤牙外伤 儿童儿童口腔科：口腔科：2016-05 牙外伤的认知牙外伤的认知 近年来，随着社会人口的增多和人们参加近年来，随着社会人口的增多和人们参加户外体育运动的增加，牙外伤的发生率也户外体育运动的增加，牙外伤的发生率也有逐年增加的趋势。牙外伤成为口腔科常有逐年增加的趋势。牙外伤成为口腔科常见病、多发病之一，给人类造成的危害也见病、多发病之一，给人类造成的危害也越来越严重越来越严重 牙外伤的认知牙外伤的认知 在临床工作中，医师对牙外伤的认知水平在临床工作中，医师对牙外伤的认知水平和临床诊治能力，直接影响着牙外伤的治和临床诊治能力，直接影响着牙外伤的治疗和预后。特别是最为严重的牙齿撕脱伤，疗
2、和预后。特别是最为严重的牙齿撕脱伤，若治疗不及时或治疗方法不正确，将最终若治疗不及时或治疗方法不正确，将最终导致牙齿丧失，破坏咀嚼器官的完整导致牙齿丧失，破坏咀嚼器官的完整 性，影响全身健康。性，影响全身健康。牙外伤的认知牙外伤的认知 口腔医师对牙外伤的认知水平和临床诊治口腔医师对牙外伤的认知水平和临床诊治能力不容乐观，普遍缺乏相关的继续教能力不容乐观，普遍缺乏相关的继续教 牙外伤可以同时造成牙体、牙髓、牙周组牙外伤可以同时造成牙体、牙髓、牙周组织的联合损伤，在诊治过程中与多个学科织的联合损伤，在诊治过程中与多个学科密切相关，有其复杂性，同时还要考虑受密切相关，有其复杂性，同时还要考虑受损牙齿
3、在儿童、青少年和老年时期的不同损牙齿在儿童、青少年和老年时期的不同生理特点，因此，要求口腔医师在临床诊生理特点，因此，要求口腔医师在临床诊治中不可忽视牙外伤的任何相关知识。治中不可忽视牙外伤的任何相关知识。牙体损伤根据外力作用方式、部位和大小牙体损伤根据外力作用方式、部位和大小及损伤程度及损伤程度 可分为：可分为：牙挫伤牙挫伤 牙脱位牙脱位 牙折牙折 牙外伤的分类牙外伤的分类 牙外伤牙外伤 慢性损伤慢性损伤 磨牙症磨牙症 楔状缺损楔状缺损 磨损磨损 牙隐裂牙隐裂 酸蚀症酸蚀症 牙挫伤牙挫伤 轻微外力轻微外力 牙挫伤主要是牙挫伤主要是牙周膜、牙髓及根尖周组织牙周膜、牙髓及根尖周组织的损伤，通常的
4、损伤，通常不伴牙体组织的缺损不伴牙体组织的缺损。表现：为自发性痛、轻微松动和叩痛，伸表现：为自发性痛、轻微松动和叩痛，伸长、咀嚼不适感，牙周膜的轻度损伤，龈长、咀嚼不适感，牙周膜的轻度损伤，龈缘可有少量出血、水肿。缘可有少量出血、水肿。牙髓活力测试：开始无反应，数周或数月牙髓活力测试：开始无反应，数周或数月后渐恢复后渐恢复 牙挫伤牙挫伤 治疗目标治疗目标 恢复牙周与牙齿的血管神经供应恢复牙周与牙齿的血管神经供应 维持牙髓活力维持牙髓活力 牙挫伤牙挫伤 降低咬合降低咬合 进软食进软食 牙挫伤牙挫伤 伤后伤后12周内应使患牙休息周内应使患牙休息 松动牙应固定松动牙应固定 伤后定期复查伤后定期复查
5、牙挫伤牙挫伤 预后预后 对于乳牙，除非有炎症存在，否则无需牙髓治对于乳牙，除非有炎症存在，否则无需牙髓治疗。疗。尽管很少会出现牙髓坏死，但对于根尖发育成尽管很少会出现牙髓坏死，但对于根尖发育成熟的牙齿，在损伤累及到根尖区血管时，仍然有熟的牙齿，在损伤累及到根尖区血管时，仍然有可能出现牙髓坏死，因此必须可能出现牙髓坏死，因此必须谨慎随访谨慎随访。牙脱位牙脱位 较重暴力撞击或跌伤较重暴力撞击或跌伤 牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位 牙脱位：牙脱位：部分脱位部分脱位 完全脱位完全脱位 移位移位 半脱位半脱位 嵌入嵌入 牙脱位牙脱位 牙部分脱位可有松动，移位、疼
6、痛。牙部分脱位可有松动，移位、疼痛。患牙患牙伸长，影响咬合。伸长，影响咬合。嵌入时牙冠暴露变短、切缘颌面低于正常，嵌入时牙冠暴露变短、切缘颌面低于正常，不松动。不松动。完全脱位牙已脱离牙槽窝，或有软组织相完全脱位牙已脱离牙槽窝，或有软组织相连、牙龈有撕裂及牙槽骨骨折。连、牙龈有撕裂及牙槽骨骨折。牙脱位牙脱位 完全脱位：完全脱位：当临床没有看见牙齿时，当临床没有看见牙齿时，X线检查必须线检查必须核实牙齿没有完全嵌入牙槽骨内。核实牙齿没有完全嵌入牙槽骨内。牙齿脱落大部分都脱出口外牙齿脱落大部分都脱出口外 存留在口内存留在口内 进入支气管支气管进入支气管支气管 牙脱位牙脱位 注意：注意：当爆炸伤、严
7、重车祸伤引起牙齿缺失、血当爆炸伤、严重车祸伤引起牙齿缺失、血氧饱和度较低时，应考虑到有异物进入支氧饱和度较低时，应考虑到有异物进入支气管的可能性，及时进行胸片或气管的可能性，及时进行胸片或CT检查，检查，对异常影像加以详细分析对异常影像加以详细分析 图谱 牙脱出牙脱出 唇（舌）向移位唇（舌）向移位 嵌入性脱位嵌入性脱位 牙脱位牙脱位 移位、半脱位移位、半脱位 治疗目标：治疗目标：乳牙：除非牙齿完全脱落，一般采用复位，乳牙：除非牙齿完全脱落，一般采用复位，夹板固定夹板固定12周。周。恒牙：尽快复位固定，恢复形态与功能。恒牙：尽快复位固定，恢复形态与功能。复位动作要轻柔，切忌暴力复位，根尖嵌复位动
8、作要轻柔，切忌暴力复位，根尖嵌入骨皮质层的要复位牵出来。有边缘牙槽入骨皮质层的要复位牵出来。有边缘牙槽嵴骨折的夹板固定嵴骨折的夹板固定46周。周。牙脱位牙脱位 治疗治疗 移位、半脱位移位、半脱位 局麻下复位局麻下复位 固定固定1月月 术后术后3、6、12月定期复诊月定期复诊 若出现牙髓坏死，则根管治疗若出现牙髓坏死，则根管治疗 牙脱位牙脱位 预后：预后：需要复位的乳牙与可以自然复位的乳牙比需要复位的乳牙与可以自然复位的乳牙比较，需要复位的乳牙牙髓坏死的可能性增较，需要复位的乳牙牙髓坏死的可能性增大。大。在根尖发育完成的恒牙，牙髓坏死和根管在根尖发育完成的恒牙，牙髓坏死和根管闭塞是常见的并发症，
9、而牙根吸收则比较闭塞是常见的并发症，而牙根吸收则比较少见。少见。牙脱位牙脱位 嵌入嵌入 临床所见牙齿缩短了，在严重的病例中甚临床所见牙齿缩短了，在严重的病例中甚至牙齿可以看不见。乳牙根尖常向唇侧移至牙齿可以看不见。乳牙根尖常向唇侧移位或贯通唇侧骨壁，而恒牙根尖则陷入牙位或贯通唇侧骨壁，而恒牙根尖则陷入牙槽突内。牙齿没有松动，或有触痛。槽突内。牙齿没有松动，或有触痛。X线显示牙齿根向移位，牙周膜连续性中断。线显示牙齿根向移位，牙周膜连续性中断。牙脱位牙脱位 嵌入嵌入 乳牙的嵌入需观察其根尖与后继恒牙胚的关系。如果根尖乳牙的嵌入需观察其根尖与后继恒牙胚的关系。如果根尖唇向移位，根尖影像可见，与同名
10、牙比较时会发现移位嵌唇向移位，根尖影像可见，与同名牙比较时会发现移位嵌入牙的影像会缩短。如果根尖向腭侧恒牙胚方向移位嵌入，入牙的影像会缩短。如果根尖向腭侧恒牙胚方向移位嵌入，X线片不显示根尖影像，并且受累牙的影像变长。口外侧线片不显示根尖影像，并且受累牙的影像变长。口外侧位片也可用于检查根尖移位的方向或者是否嵌入唇侧骨皮位片也可用于检查根尖移位的方向或者是否嵌入唇侧骨皮质。质。嵌入的年轻恒牙可以类似牙齿的自然萌出而向外长出。嵌入的年轻恒牙可以类似牙齿的自然萌出而向外长出。牙脱位牙脱位 嵌入嵌入 乳牙乳牙 除非累及后继恒牙胚，待其自然再萌出。除非累及后继恒牙胚，待其自然再萌出。累及后继恒牙胚时，
11、应予以拔除。累及后继恒牙胚时，应予以拔除。牙脱位牙脱位 嵌入嵌入 恒牙恒牙 待其自然再萌出，也可牵引复位或手术复位，待其自然再萌出，也可牵引复位或手术复位，复位后夹板固定在正常的解剖位置上，有利于牙复位后夹板固定在正常的解剖位置上，有利于牙周膜、牙根尖血管神经的供应，维持牙齿形态及周膜、牙根尖血管神经的供应，维持牙齿形态及功能的完整性。功能的完整性。对于根尖发育未完成的恒牙，可以让牙齿自对于根尖发育未完成的恒牙，可以让牙齿自然萌出。然萌出。对于发育完成的牙齿，通过矫正手段，或外对于发育完成的牙齿，通过矫正手段，或外科手术牵出，在外伤发生三周内行根管治疗科手术牵出，在外伤发生三周内行根管治疗。牙
12、脱位牙脱位 嵌入嵌入 预后预后 乳牙乳牙90%在未来的在未来的26个月可以再萌出。个月可以再萌出。回顾研究表明，一些完全嵌入，移位嵌入回顾研究表明，一些完全嵌入，移位嵌入唇侧骨板的牙齿，在唇侧骨板的牙齿，在36个月以后绝大部分个月以后绝大部分都可以存活并再萌出。都可以存活并再萌出。如果受累牙齿的牙如果受累牙齿的牙周膜损伤严重，牙齿可能出现粘连周膜损伤严重，牙齿可能出现粘连，因而因而延迟或改变后继恒牙的萌出。延迟或改变后继恒牙的萌出。牙脱位牙脱位 嵌入嵌入 发育成熟恒牙，容易发生牙髓坏死，根管发育成熟恒牙，容易发生牙髓坏死，根管阻塞，牙根持续性吸收。阻塞，牙根持续性吸收。根尖未发育成熟的牙齿，待
13、其自然萌出，根尖未发育成熟的牙齿，待其自然萌出，则并发症较少发生。则并发症较少发生。嵌入程度（嵌入程度（7mm或更多）临近牙的嵌入，或更多）临近牙的嵌入，对治疗的预后会产生不利影响。对治疗的预后会产生不利影响。并发症并发症 牙髓坏死牙髓坏死 牙髓腔变窄或消失牙髓腔变窄或消失 牙根外吸收牙根外吸收 牙槽突吸收牙槽突吸收 年轻恒牙嵌入性脱位年轻恒牙嵌入性脱位 自然萌出自然萌出 正畸法正畸法 牙脱位牙脱位 完全脱位治疗目标：完全脱位治疗目标：乳牙：预防对后继发育中的恒牙的伤害。乳牙：预防对后继发育中的恒牙的伤害。脱出的乳牙不要再植，可能会对后继恒牙脱出的乳牙不要再植，可能会对后继恒牙胚造成潜在的危害
14、。胚造成潜在的危害。恒牙：尽可能早地再植回原位，牢固固定。恒牙：尽可能早地再植回原位，牢固固定。牙脱位牙脱位 脱出的牙齿可以放在保存液中，保存液依次可以脱出的牙齿可以放在保存液中，保存液依次可以选用、冷牛奶、唾液、生理盐水、或者清水。选用、冷牛奶、唾液、生理盐水、或者清水。短时间在细胞相容性液体中保存的牙齿与即刻再短时间在细胞相容性液体中保存的牙齿与即刻再植的牙齿其预后结果相似。植的牙齿其预后结果相似。离体牙干燥放置时间达到离体牙干燥放置时间达到15分钟时，再植后出现分钟时，再植后出现牙粘连的机会明显增加。如果离体牙干燥放置时牙粘连的机会明显增加。如果离体牙干燥放置时间达到间达到60分钟，牙根
15、的牙周膜存活的机会几乎没分钟，牙根的牙周膜存活的机会几乎没有。有。脱出的恒牙常出现牙髓坏死、牙根吸收、牙粘连脱出的恒牙常出现牙髓坏死、牙根吸收、牙粘连以及青春期继发咬合过低。以及青春期继发咬合过低。牙脱位牙脱位 0.5小时内，立即再植小时内，立即再植 根尖已形成：复位、固定，根尖已形成：复位、固定，34周周后根管治疗后根管治疗 年轻恒牙（喇叭形根尖）：复位、固定年轻恒牙（喇叭形根尖）：复位、固定 超过时间，则体外根管治疗，搔刮根面及牙槽窝，超过时间，则体外根管治疗，搔刮根面及牙槽窝，再植再植 牙脱位牙脱位 清除异物清除异物:由于外伤脱位牙均有不同程度的污染，由于外伤脱位牙均有不同程度的污染，应
16、立即用生理盐水反复冲洗，并刮净牙结应立即用生理盐水反复冲洗，并刮净牙结石，尽量保存残余牙周纤维，浸泡于生理石，尽量保存残余牙周纤维，浸泡于生理盐水盐水+庆大霉素溶液中庆大霉素溶液中5-15min。牙槽窝的处理与植入牙槽窝的处理与植入:常规局麻下取出牙槽窝内异物及血凝块，常规局麻下取出牙槽窝内异物及血凝块，复位牙槽骨，缝合撕裂牙眼，用生理盐水复位牙槽骨，缝合撕裂牙眼，用生理盐水反复冲洗牙槽窝，将离体牙植入牙槽窝，反复冲洗牙槽窝，将离体牙植入牙槽窝，轻压，使之与牙槽窝密合。轻压，使之与牙槽窝密合。牙脱位牙脱位 固定与调磨固定与调磨:以牙弓夹板固定，适当调整，使患牙轻以牙弓夹板固定，适当调整，使患牙轻度脱离接触。固定度脱离接触。固定4周，保持口腔卫生。周，保持口腔卫生。术后随诊，进软食，定期复查，测牙髓术后随诊，进软食，定期复查，测牙髓活力，有牙髓炎症者行根管治疗或根尖诱活力，有牙髓炎症者行根管治疗或根尖诱导术。导术。牙脱位牙脱位 完全脱位治疗禁忌完全脱位治疗禁忌 全身状况欠佳。全身状况欠佳。牙折断不完整或缺少支持组织。牙折断不完整或缺少支持组织。免疫功能缺陷、严重的先天性心脏病、严免疫功能