1、 液体疗法液体疗法 佛山绿康医院佛山绿康医院 重症医学科重症医学科 蔡浩阳蔡浩阳 水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹如波涛滚滚的江河运载着南来北往的船只不分如波涛滚滚的江河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果昼夜的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果江河没水了、河床干枯了，那么，江河的运载江河没水了、河床干枯了，那么，江河的运载能力就会消失，两岸将会是一片满目疮夷、凋能力就会消失，两岸将会是一片满目疮夷、凋零荒凉的景象。零荒凉的景象。百年不遇的大旱，让昔日秀美的田园荒芜凋零、百年不遇的大旱，让昔日秀美的田园荒芜凋零、满目疮
2、夷。满目疮夷。黄果树盛夏雨季：瀑布排山倒海，雷霆万钧，气黄果树盛夏雨季：瀑布排山倒海，雷霆万钧，气势磅礴，誉满环宇。势磅礴，誉满环宇。可是可是09年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。由于干旱无水，烈日曝晒，致酷暑高温，昔由于干旱无水，烈日曝晒，致酷暑高温，昔由于干旱无水，烈日曝晒，致酷暑高温，昔由于干旱无水，烈日曝晒，致酷暑高温，昔日湖泊，呈现一片干燥干枯景象。日湖泊，呈现一片干燥干枯景象。日湖泊，呈现一片干燥干枯景象。日湖泊，呈现一片干燥干枯景象。怎么也不会想到这就是被誉为怎么也不会想到这就是被誉为怎么也不会想到这就是被誉为怎么也不会想到这就是被誉为“
3、鱼米之乡鱼米之乡鱼米之乡鱼米之乡”的的的的“浪浪浪浪打浪打浪打浪打浪”的洪湖吧！由于的洪湖吧！由于的洪湖吧！由于的洪湖吧！由于0909年数月无雨，湖泊干裂，年数月无雨，湖泊干裂，年数月无雨，湖泊干裂，年数月无雨，湖泊干裂，草木干枯，牲畜苟延残喘，垂死挣扎。草木干枯，牲畜苟延残喘，垂死挣扎。草木干枯，牲畜苟延残喘，垂死挣扎。草木干枯，牲畜苟延残喘，垂死挣扎。昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂，鱼虾绝迹。昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂，鱼虾绝迹。大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更别提了，在大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更别提了，在劫难逃。劫难逃。排队取水，本不该是这么小的孩子的事，可没排队取水，
4、本不该是这么小的孩子的事，可没办法呀！办法呀！桂林山水佳天下，令人神往、留连忘返。桂林山水佳天下，令人神往、留连忘返。从这张画面上你还能看出桂林佳天下的美景吗？从这张画面上你还能看出桂林佳天下的美景吗？相反，洪涝灾害，河水泛滥，洪水肆虐，相反，洪涝灾害，河水泛滥，洪水肆虐，相反，洪涝灾害，河水泛滥，洪水肆虐，相反，洪涝灾害，河水泛滥，洪水肆虐，冲坝决堤，一片泽国，也是百姓们不愿看冲坝决堤，一片泽国，也是百姓们不愿看冲坝决堤，一片泽国，也是百姓们不愿看冲坝决堤，一片泽国，也是百姓们不愿看到的。到的。到的。到的。暴雨来临，电闪雷鸣，惊天动地，随之而来是大暴雨来临，电闪雷鸣，惊天动地，随之而来是大暴
5、雨来临，电闪雷鸣，惊天动地，随之而来是大暴雨来临，电闪雷鸣，惊天动地，随之而来是大雨倾盆，飞瀑直下。雨倾盆，飞瀑直下。雨倾盆，飞瀑直下。雨倾盆，飞瀑直下。0909年年年年5 5月月月月7 7日一场特大暴雨，使繁华广州一夜变成一日一场特大暴雨，使繁华广州一夜变成一日一场特大暴雨，使繁华广州一夜变成一日一场特大暴雨，使繁华广州一夜变成一片泽国。令人措手不及有片泽国。令人措手不及有片泽国。令人措手不及有片泽国。令人措手不及有24002400辆轿车三天后像死鱼辆轿车三天后像死鱼辆轿车三天后像死鱼辆轿车三天后像死鱼一样从车（水）库里被拖出，完全报废。一样从车（水）库里被拖出，完全报废。一样从车（水）库里
6、被拖出，完全报废。一样从车（水）库里被拖出，完全报废。20102010年年年年“5.75.7”特大暴雨特大暴雨特大暴雨特大暴雨,南海电闪雷鸣，有南海电闪雷鸣，有南海电闪雷鸣，有南海电闪雷鸣，有2 2人被雷电劈死。人被雷电劈死。人被雷电劈死。人被雷电劈死。看来，气温适宜，湿度适中，风调雨顺，阳光灿看来，气温适宜，湿度适中，风调雨顺，阳光灿烂，才是人们所祈盼的。烂，才是人们所祈盼的。医疗上也一样医疗上也一样，“急风暴雨急风暴雨”和和“烈日酷暑烈日酷暑”都都不是我们想要的不是我们想要的。补液太多补液太多，会导致肺水肿会导致肺水肿、左左心衰心衰，全身水肿；补液太少全身水肿；补液太少，微循环障碍微循环障
7、碍，缺血缺血缺氧缺氧，乳酸大量生成乳酸大量生成，就会产生代谢性酸中毒就会产生代谢性酸中毒，后果不言而喻后果不言而喻。怎样补液才最理想怎样补液才最理想、最合适最合适、最最有效有效？恰如其分恰如其分，恰到好处恰到好处，“涓涓小溪涓涓小溪，缓缓缓缓而来而来，润物无声润物无声，不温不燥不温不燥。”这就是我们要探这就是我们要探讨的问题讨的问题。因为水对于我们，太重要了！因为水对于我们，太重要了！人在绝境中仅供水，可以存活人在绝境中仅供水，可以存活10天到天到15天，如果天，如果没有水，最多活没有水，最多活7天。水对于人的重要性仅次于空天。水对于人的重要性仅次于空气，没有水就意味着死亡。气，没有水就意味着
8、死亡。人在火星、月球上刻意寻找水，就是在寻找生命人在火星、月球上刻意寻找水，就是在寻找生命，有水就意味着有生命。，有水就意味着有生命。机体缺水会机体缺水会 一、机体的一切有机化学反应和生理活动均在一、机体的一切有机化学反应和生理活动均在水中进行，如氧的交换是通过溶解氧来完成，水中进行，如氧的交换是通过溶解氧来完成，能量物质和代谢产物的交换也是在液体中进行能量物质和代谢产物的交换也是在液体中进行的。没有水，一切生命活动都将停止。的。没有水，一切生命活动都将停止。二、如同江河断流时船只会被搁浅在干枯河滩二、如同江河断流时船只会被搁浅在干枯河滩上一样，运载能力完全丧失。同样，机体无水上一样，运载能力
9、完全丧失。同样，机体无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送到机体各处去。到机体各处去。三、严重缺水，就会造成细胞内脱水，细胞就会萎三、严重缺水，就会造成细胞内脱水，细胞就会萎陷、干枯、细胞的基本功能就会丧失。陷、干枯、细胞的基本功能就会丧失。四、严重脱水四、严重脱水低容量性休克，根据公式低容量性休克，根据公式 脑有效脑有效灌注压（灌注压（CPPCPP）=平均动脉压（平均动脉压（MAPMAP）颅内压（颅内压（ICPICP）。MAPMAP，ICPICP，就会出现就会出现CPPCPP脑组织的脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺血缺氧。而
10、脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代的皮层细胞的缺损，脑功能丧失。的皮层细胞的缺损，脑功能丧失。五、严重缺水，五、严重缺水，组织细胞中以无氧代谢为主组织细胞中以无氧代谢为主产产生大量乳酸生大量乳酸严重代谢性酸中毒，严重代谢性酸中毒，pH90%，当，当pH7.2时，时，即使应用即使应用rFVIIa，也难以制止出血，出现也难以制止出血，出现DICDIC。当然当然最终影响到病人的预后。最终影响到病人的预后。对不同的休克病人分析表明：对不同的休克病人分析表明：血乳酸血乳酸1.41.4mmol/Lmmol/L，病死率为病
11、死率为0 0；4.48.78.7mmol/Lmmol/L，病死率为病死率为90%90%；若若13 13 mmol/Lmmol/L，则病死率为则病死率为100%100%。如果血乳酸如果血乳酸2424h h内恢复正常，生存率可内恢复正常，生存率可100100 ，若若4848小时恢复正常者，生存率仅为小时恢复正常者，生存率仅为1414 。六、造成六、造成MODS MODS 肾衰：无正常肾灌流肾衰：无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死。肾小管上皮、肾小球坏死。心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心律失常，心泵无力。律失常，心泵无力。肠衰：肠粘膜上皮细胞因
12、缺血缺氧而坏死脱落，肠肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠道的防卫屏障被破坏，肠道内大量的细菌和毒素进道的防卫屏障被破坏，肠道内大量的细菌和毒素进入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。当然，液体的输注也不是越多越好，多多宜善，当然，液体的输注也不是越多越好，多多宜善，就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死、涝死；不浇灌又会干死旱死，故主张科学浇死、涝死；不浇灌又会干死旱死，故主张科学浇灌，不多不少，恰到好处。灌，不多不少，恰到好处。在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失在人的生理活动和病理过程中，体液
13、的丢失是个司空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗是个司空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗手段，是诸多治疗中不可缺少的环节。应用得当手段，是诸多治疗中不可缺少的环节。应用得当，就能起死回生，转危为安；应用不当或有重大，就能起死回生，转危为安；应用不当或有重大失误，则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对失误，则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对补液绝不可掉以轻心、粗疏大意。补液绝不可掉以轻心、粗疏大意。25 临床上输液有两个目的临床上输液有两个目的：一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸高组织细胞的灌注，改善微循环
14、，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个适应机体各重要脏器活动的环境。适应机体各重要脏器活动的环境。二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖分、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体分、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。进行生理活动的动能。补液的补液的核心就是三句话：核心就是三句话：输什么？输什么？输多少？输多少？怎么输？怎么输？换言之，就是“换言之，就是“调配好补液质量调配好补液质量（输液成分）（输液成分），把握好输液总量，调节好输注速度把握好输液总量，调节好输注速度。”
15、这是补。”这是补液中必须掌握的三个环节。液中必须掌握的三个环节。27 为协调改善好内环境，首先需分清病人有无为协调改善好内环境，首先需分清病人有无脱水，如果有，脱水的性质，即属脱水，如果有，脱水的性质，即属高渗、等渗高渗、等渗和和低渗脱水低渗脱水中的哪一种？中的哪一种？一、调配好补液质量（输注什么成份）一、调配好补液质量（输注什么成份）高渗性脱水高渗性脱水：丢失的水：丢失的水钠，结果造成细胞外钠，结果造成细胞外液中液中Na+正常值，由于细胞内外晶体渗透压不正常值，由于细胞内外晶体渗透压不同，细胞内水份同，细胞内水份细胞外细胞外细胞内脱水。细胞内脱水。常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠常见于
16、摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手术后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿道手术后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。高盐高糖饮食等。表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。汗液分泌少。治疗：以治疗：以5%葡萄糖溶液为主，同时给予葡萄糖溶液为主，同时给予0.45%NaCl低渗盐水。低渗盐水。低渗性脱水低渗性脱水：丢失的钠：丢失的钠水，结果造成细胞外液中水，结果造成细胞外液中Na+正常值，细胞外容量减少，渗透压正常值，细胞外容量减少，渗透压280mmol/L,细细胞外水分胞外水分细胞内，造成脑细胞水肿。细胞内，造成脑细胞水肿。表现为眼窝下陷，皮肤弹性差，可无口渴，脱水严重表现为眼窝下陷，皮肤弹性差，可无口渴，脱水严重者，可出现心排量不足，血压低，脉搏细弱，头晕，甚者，可出现心排量不足，血压低，脉搏细弱，头晕，甚至于低血容量性休克和肾功能受损，或伴有神志淡漠、至于低血容量性休克和肾功能受损，或伴有神志淡漠、意识模糊、昏迷。意识模糊、昏迷。治疗：以含钠溶液