1、甲状腺功能减退与神经肌肉损害甲状腺功能减退与神经肌肉损害 李李 大大 年年 山东大学齐鲁医院神经肌病研究室 甲状腺功能减退（甲减）甲状腺功能减退（甲减）是甲状腺激素合是甲状腺激素合成成 分泌分泌 生物效应不足导致的内分泌疾病生物效应不足导致的内分泌疾病 原发性甲减最常见原发性甲减最常见 可并发神经肌肉损害可并发神经肌肉损害 罹病率罹病率 甲减性周围神经病甲减性周围神经病 1070%甲减性肌病甲减性肌病 2080%（回顾性（回顾性.国外）国外）甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究甲减性神经肌肉损害前瞻性电生理学研究 El-Salem 等（等（2006）Duyff 等等 （2000）提示：提示：尽
2、管一般神经系统检查未见异常尽管一般神经系统检查未见异常 NCS和和EMG已显示潜在的神经肌肉损害已显示潜在的神经肌肉损害 甲减性周围神经病甲减性周围神经病 临床表现临床表现 1.单周围神经病单周围神经病 腕管综合征腕管综合征 常见常见 正中神经受累为主正中神经受累为主 跗管综合症跗管综合症 少见少见 胫神经受累为主胫神经受累为主 颅神经损害颅神经损害 罕见罕见 腕管综合征腕管综合征 多双侧受累多双侧受累 腕横韧带和腕骨形成骨管腕横韧带和腕骨形成骨管 正中神经通过正中神经通过 手部桡侧手部桡侧3指掌面麻木指掌面麻木 针刺感针刺感 灼痛灼痛 正中神经感觉分布区感觉缺失正中神经感觉分布区感觉缺失 拇
3、短展肌拇短展肌 对掌肌无力或萎缩对掌肌无力或萎缩 机理：机理：酸性粘多糖复合物沉积酸性粘多糖复合物沉积粘液性水肿粘液性水肿 甲减甲减代谢紊乱代谢紊乱 跗管综合症跗管综合症 由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形由跟骨和内踝及盖于其上的屈肌支持韧带形成成 胫神经及其分支胫神经及其分支 胫骨后肌腱胫骨后肌腱 趾长屈肌腱走趾长屈肌腱走行其中行其中 足底针刺感足底针刺感 麻木麻木 灼样疼痛灼样疼痛 足底感觉缺失足底感觉缺失 足趾屈肌萎缩足趾屈肌萎缩 Schwartz等报道等报道9例例 皆有粘液性水肿皆有粘液性水肿 电生理学检测电生理学检测 神经传导速度神经传导速度（NCS）运动和运动和/或感觉传导潜伏
4、期延长速度减慢或感觉传导潜伏期延长速度减慢 F-波潜伏期延长波潜伏期延长 肌电图肌电图（EMG）动作电位波幅降低动作电位波幅降低 2.多发周围神经病多发周围神经病 手足感觉异常手足感觉异常 麻木麻木 烧灼样或刀割样疼痛烧灼样或刀割样疼痛 手套手套-袜型感觉缺失袜型感觉缺失 肢体远端无力肢体远端无力 肌肉萎缩肌肉萎缩 垂足垂足 肌腱反射消失肌腱反射消失 电生理学检测电生理学检测 NCS 尺尺 正中正中 胫神经感觉电位波幅降低胫神经感觉电位波幅降低 运动传导速度轻中度减慢运动传导速度轻中度减慢 末端潜伏期明显延长末端潜伏期明显延长 EMG 混合肌肉动作电位显著离散混合肌肉动作电位显著离散 周围神经
5、病理周围神经病理 光镜光镜 神经内膜神经内膜 外膜外膜 粘多糖蛋白复合物沉积粘多糖蛋白复合物沉积 近期认为可无此发现近期认为可无此发现 有髓纤维特别是大直径者数目减少有髓纤维特别是大直径者数目减少 单纤维撕拔单纤维撕拔 脱髓鞘和髓鞘再生及轴突变性脱髓鞘和髓鞘再生及轴突变性 电镜电镜 节段性节段性 髓鞘脱失髓鞘脱失 偶见轴突变性偶见轴突变性 雪旺细胞雪旺细胞 毛细血管毛细血管 神经外衣细胞浆内神经外衣细胞浆内 糖原显著增多呈聚集或广泛散在分布糖原显著增多呈聚集或广泛散在分布 常伴线粒体聚集常伴线粒体聚集 板层小体或脂滴增多板层小体或脂滴增多 发病机制发病机制 雪旺细胞雪旺细胞病变病变 周围神经髓
6、鞘生成源于雪旺细胞周围神经髓鞘生成源于雪旺细胞 其病变可其病变可 引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢引起髓鞘脱失及神经传导速度减慢 实验表明甲减鼠坐骨神经轴突实验表明甲减鼠坐骨神经轴突慢速轴浆流慢速轴浆流运输减慢运输减慢 甲状腺激素核受体甲状腺激素核受体 甲状腺激素的反应依靠特定的受体与激素相互作用 这种受体证实存在于神经元 星形细胞 少突胶质细胞 是否存在于雪旺细胞尚不清楚 替代疗法效果良好替代疗法效果良好 推断周围神经的可塑性与某些基础代谢物有关 诊断诊断 有周围神经症状有周围神经症状诉说的诉说的甲减甲减患者患者 NCS和和EMG 甲减性神经病的病理无特异性甲减性神经病的病理无特异性 一般不需
7、要周围神经活检一般不需要周围神经活检 病例介绍病例介绍 病史病史 女性，80岁。入院前4个月左膝以下虫爬样感，1个月后转为持续性疼痛，并渐渐出现双膝以下麻木，行走乏力及站立不稳 30年前患弥漫性甲状腺肿大及甲减，经口服甲状腺激素片40mg/日至今。曾多次检测血清FT3，FT4结果正常，但TSH一直呈高水平，曾高达11.83uIU/ml（0.35-5.5)，未做激素剂量调整 体检体检 颈部无肿大，全身未见水肿。双下肢近端肌力45级，远端肌力0级。双足下垂，并呈短袜型痛、触觉及位置觉缺失。血清甲功检测血清甲功检测 FT3 1.8pmol/L (1.8-4.6)FT4 13.14pmol/L (8-
8、22)TSH 5.18uIU/ml (0.27-4.2)EMG 神经源性损害 CV motor 右正中神经 对照 患者 CV motor 右尺神经 对照 患者 CV motor 左腓总神经 对照 患者 CV motor 右腓总神经 患者 CV sensory 右正中神经 对照 患者 CV sensory 右侧尺神经 对照 患者 CV sensory 左侧腓浅神经 对照 患者 肌电诱发电位检查报告肌电诱发电位检查报告 NO:793715 性别：女性别：女 年龄：年龄：80岁岁 1.MCV：双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形双腓总神经运动传导速度均未引出肯定波形 右正中神经、尺神经运动传导速度
9、、波幅正常右正中神经、尺神经运动传导速度、波幅正常 2.SCV：左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形左腓浅神经感觉传导速度未引出肯定波形 右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常右正中神经、尺神经感觉传导速度及波幅正常 3.EMG：双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收双三角肌、右胫前肌均未见自发电位，小力收 缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相缩波幅、时限、多相波正常。大力收缩呈干扰相 结论：结论：神经源性损害（周围神经病变）神经源性损害（周围神经病变）请结合临床请结合临床 陈静陈静 2007 年年5月月11日日 治疗及预后治疗及预后 早期确诊早期确诊甲减予以激素替代治疗预后良好甲减
10、予以激素替代治疗预后良好 注意注意 1.FT3和和FT4已恢复正常已恢复正常 但但TSH呈持续升高呈持续升高 要谨防亚临床甲减应调整激素剂量要谨防亚临床甲减应调整激素剂量 2.长期长期需要替代治疗者需要替代治疗者 应密切观察应密切观察临床症临床症 状及血清甲功状及血清甲功等变化等变化 甲减性肌病甲减性肌病 临床表现临床表现 肌肉症状肌肉症状 乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直、乏力、肌痛、肌僵硬、四肢近端无力、假性肌强直、肌肉痛性痉挛、肌肉肥大肌肉痛性痉挛、肌肉肥大 Hoffmann综合症综合症 甲减甲减+肌肥大肌肥大+肌无力（肌无力（Udayakumar 等等 2005）甲减甲减+
11、肌肥大肌肥大+痛性痉挛痛性痉挛（埜中征哉（埜中征哉 2007）Kocher-Debye-Semelaigne综合症综合症 小儿小儿+甲减甲减+假性肌肥大（假性肌肥大（Tullu 等等 2003）假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病假性肌肥大和肌痉挛可见于同一患者不同病程时期程时期 1/患者有肌肉水肿患者有肌肉水肿 有的患者并无粘液性水有的患者并无粘液性水肿肿 踝反射驰张期延迟踝反射驰张期延迟 血清血清等肌酶升高等肌酶升高 甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症甲状腺功能减退性多发性肌炎样综合症 早期早期 Hockberg 等（等（1976）曾提出过）曾提出过 近期近期 Madariaga 等（等
12、（2002）再次提出）再次提出 对文献报道的共对文献报道的共32例进行详尽的分析例进行详尽的分析 标准：标准：“有原发性甲减临床和生化诊断的症候和“有原发性甲减临床和生化诊断的症候和/或或 症状，症状，血清血清TSH升高以及近端性肌无力伴有血清升高以及近端性肌无力伴有血清CK升高”升高”Madariaga 观点：观点：甲减性多发性肌炎样综合症甲减性多发性肌炎样综合症 “作为独立的疾病实体“作为独立的疾病实体，尚未证实其致病，尚未证实其致病机理机理 但疑属甲减和常规检测血清但疑属甲减和常规检测血清TSH则则有高度的指标性，因此，这对表现有肌无有高度的指标性，因此，这对表现有肌无力或力或CK升高的
13、所有患者有重要作用”升高的所有患者有重要作用”国内学者国内学者（戴冽等（戴冽等 2007）根据患者肌肉根据患者肌肉表现的特点分为不同的临床形式表现的特点分为不同的临床形式 对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病对探讨甲减时各种不同肌肉异常表现的病理生理机制可能有一定的价值理生理机制可能有一定的价值 EMG检测检测 可以正常可以正常 可出现低波幅多相运动单位电位可出现低波幅多相运动单位电位 插入电位出现不规则高电位较正常持续插入电位出现不规则高电位较正常持续时间长时间长 纤颤，束颤及正锐波罕见纤颤，束颤及正锐波罕见 肌肉水肿处呈电静息肌肉水肿处呈电静息 肌肉病理肌肉病理 无特异性无特异性 光镜光镜
14、 电镜电镜 肌纤维萎缩肌纤维萎缩 坏死坏死 肥大肥大 肌核肌核增多增多 肌纤维劈裂肌纤维劈裂 糖原积累糖原积累 间质组织增生间质组织增生 肌原纤维排列紊乱和破碎肌原纤维排列紊乱和破碎 线线粒体肿胀粒体肿胀 糖原聚集糖原聚集 纵管扩张纵管扩张T管增殖管增殖 自嗜性空泡自嗜性空泡 Ono 等报道等报道 8例中老年患者例中老年患者 全部患者全部患者型肌纤维型肌纤维%比大于比大于型肌纤维型肌纤维 5 5例例型肌纤维的周边或偏心性位置有型肌纤维的周边或偏心性位置有“轴空样”结构“轴空样”结构 3 3例例HoffmannHoffmann综合症综合症显示肌纤维数量增多显示肌纤维数量增多而非肌纤维肥大而非肌纤
15、维肥大 Rodolico 等报道（等报道（1998）10例自身免疫性甲状腺炎所致甲减例自身免疫性甲状腺炎所致甲减 其中其中2例例型纤维内有型纤维内有“轴空”“轴空”该区域电镜显示：肌原纤维紊乱该区域电镜显示：肌原纤维紊乱 z z盘飘移盘飘移 杆状物形成杆状物形成 线粒体及糖原缺乏线粒体及糖原缺乏 Madariaga 等等 甲减性多发性肌炎样综合症甲减性多发性肌炎样综合症26例例 6例肌活检结果正常例肌活检结果正常 最明显的发现最明显的发现 型纤维萎缩型纤维萎缩 型纤维肥大型纤维肥大 中央核增多中央核增多 型纤维型纤维%比增加及坏死比增加及坏死 炎性浸润炎性浸润 轴空样结构轴空样结构 纤维大小及
16、形状变化纤维大小及形状变化 发病机制发病机制 神经肌肉障碍根本原因是代谢性的神经肌肉障碍根本原因是代谢性的 脂肪酸和碳水化合物代谢降低使脂肪酸和碳水化合物代谢降低使ATP生生成减少成减少 肌细胞的肾上腺素受体减少引起糖原分肌细胞的肾上腺素受体减少引起糖原分解降低解降低 粘多糖在周围神经沉积和雪旺细胞代谢粘多糖在周围神经沉积和雪旺细胞代谢障碍障碍 诊断诊断 Rodolico等发现等发现原发性自身免疫性甲减可无典原发性自身免疫性甲减可无典型甲减症状型甲减症状 认为是一种特殊类型认为是一种特殊类型 考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检考虑为甲减性多发性肌炎样综合症时应及时检测血清测血清甲功及肌酶甲功及肌酶 必要时可行肌活检必要时可行肌活检 CK增高增高 肌肉病变诉说肌肉病变诉说 甲减史甲减史 肌源性损害肌源性损害 病例介绍病例介绍 NO:569725 性别：女性别：女 年龄：年龄：52岁岁 病史病史 入院前入院前3个月开始双腿易抽筋，个月开始双腿易抽筋，1个月后个月后双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月双手发麻，行走乏力，寒冷时加重。近一个月颜面部浮肿，舌头发硬。颜面部浮肿，舌头发硬