1、抽丝剥茧抽丝剥茧 糖尿病并发症如何发现与防治？糖尿病并发症如何发现与防治？九三医院内分泌科九三医院内分泌科 陈曦陈曦 认识糖尿病并发症认识糖尿病并发症 糖尿病并发症累及全身糖尿病并发症累及全身 糖尿病并发症有哪些？糖尿病并发症有哪些？大血管病变大血管病变 心脑血管病变心脑血管病变 下肢血管病变下肢血管病变 微血管病变微血管病变 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 神经病变神经病变 糖尿病性周围神经病变糖尿病性周围神经病变 糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变 慢性并发症慢性并发症 糖尿病性酮症酸中毒 糖尿病性高渗 均可导致昏迷、甚至死亡 低血糖 各种感染 急性并
2、发症急性并发症 并发症是如何发生发展的？并发症是如何发生发展的？血糖不达标血糖不达标 急性并发症急性并发症 慢性并发症慢性并发症 长期作用长期作用 诱因诱因 急性代谢紊乱急性代谢紊乱 急性血糖升高急性血糖升高 急性并发症急性并发症 慢性高血糖慢性高血糖 其它慢性代谢紊乱：其它慢性代谢紊乱：高血压、高血脂、高血压、高血脂、高尿酸血症高尿酸血症 眼、肾、心脏、神经等眼、肾、心脏、神经等 大大血管和微血管并发症血管和微血管并发症 糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管，导致心脑糖尿病引起的血管病变累及心、脑大血管，导致心脑 血管动脉粥样硬化病变加速发展，主要表现为冠心病、血管动脉粥样硬化病变加速发展，
3、主要表现为冠心病、脑卒中等。脑卒中等。Clinical Science(2005)109,143159(Printed in Great Britain)什么是糖尿病心脑血管并发症？什么是糖尿病心脑血管并发症？脑血管疾病脑血管疾病 冠心病冠心病 糖尿病引发糖尿病引发 80%的糖尿病患者 最终死于心脑血管疾病 Clinical Science(2005)109,143159(Printed in Great Britain)糖尿病心脑血管并发症的危害糖尿病心脑血管并发症的危害 动脉粥样硬化 血栓形成 糖尿病患者：高糖化血红蛋白高糖化血红蛋白 血糖异常波动血糖异常波动 肥肥 胖胖 高血压高血压 血
4、脂异常血脂异常 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 冠心病冠心病 脑血管疾病脑血管疾病 餐后高血糖餐后高血糖 引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素引发糖尿病心脑血管并发症的危险因素 糖尿病微血管并发症是由糖尿病引起的血管病变累及糖尿病微血管并发症是由糖尿病引起的血管病变累及视网膜视网膜、肾脏肾脏以及以及神经中的微小血管神经中的微小血管导致的疾病，最常见的是导致的疾病，最常见的是糖尿糖尿病视网膜病变病视网膜病变和和糖尿病肾病糖尿病肾病。什么是糖尿病微血管并发症？什么是糖尿病微血管并发症？什么是糖尿病微血管并发症什么是糖尿病微血管并发症 微小血管微小血管 病变病变 肾脏肾脏 微小血管病变微小血管病变 糖尿病糖尿病
5、 肾病肾病 视网膜视网膜 微小血管病变微小血管病变 糖尿病糖尿病 视网膜病变视网膜病变 神经神经 微小血管病变微小血管病变 糖尿病糖尿病 神经病变神经病变 高血糖高血糖高血压高血压 糖尿病患者为什么会发生微血管并发症？糖尿病患者为什么会发生微血管并发症？糖尿病患者为什么会发生微血管并发症糖尿病患者为什么会发生微血管并发症 唐玲,等.中国卫生经济 2003;22:21 糖尿病微血管并发症及不良后果发生率糖尿病微血管并发症及不良后果发生率 微血管并发症危害触目惊心微血管并发症危害触目惊心 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）不能小看不能小看我引起的我引起的眼睛损害眼睛损害 20%-40%将引起视
6、网膜病变，其中8%会失明 2型糖尿病成人患者型糖尿病成人患者 视网膜病变是导致成人失明的主要原因视网膜病变是导致成人失明的主要原因 手术平均住院费用手术平均住院费用15万元万元左右左右 术后第一年服药抗排斥药物约需术后第一年服药抗排斥药物约需1015万万元元 单次平均住院费用单次平均住院费用21285.39元元 肾移植肾移植 单次平均住院费用单次平均住院费用14550.79元元 王晋豫 广东医学;2007,28(9)肾病肾病 未透析未透析 肾病肾病 透析透析 糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因 血糖控制差的患者感染更为常见且更为严重血糖控制差的患者感染
7、更为常见且更为严重 感染可诱发糖尿病急性并发症感染可诱发糖尿病急性并发症 感染也是糖尿病的重要死因之一感染也是糖尿病的重要死因之一 高血糖高血糖 恶性循环 感染感染 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖友易并发各种感染糖友易并发各种感染 泌尿系感染泌尿系感染 肺炎肺炎 肺结核肺结核 皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染 口腔感染、外耳炎、胆道感染口腔感染、外耳炎、胆道感染 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）常见的感染常见的感染 抽丝抽丝如何发现糖尿病并发症如何发现糖尿病并发症 出现以上症状要警惕糖尿病并发症，应尽早到医院进行检出现以上症状要警惕糖尿病并发症，应尽早到医院进行检查以早发现、早
8、诊断、早治疗。查以早发现、早诊断、早治疗。但有时候，并发症的发生、发展悄无声息，没有症状，因但有时候，并发症的发生、发展悄无声息，没有症状，因此，自我血糖监测及定期到医院做并发症筛查十分重要。此，自我血糖监测及定期到医院做并发症筛查十分重要。常见的不典型表现常见的不典型表现 肢端麻木肢端麻木 视物不清视物不清 尿蛋白尿蛋白 下肢疼痛、疲倦乏力下肢疼痛、疲倦乏力 皮肤瘙痒、蚁行感皮肤瘙痒、蚁行感 出现以下症状要警惕糖尿病并发症出现以下症状要警惕糖尿病并发症 全方位监测以早期发现并发症全方位监测以早期发现并发症 其他监测指标其他监测指标 各点血糖谱各点血糖谱 糖化血清蛋白糖化血清蛋白 糖化血红蛋白
9、糖化血红蛋白 尿酮体尿酮体 体重指数体重指数 血压血压 血脂血脂 肝肾功肝肾功 肾病指数肾病指数ACR 眼科检查眼科检查 心电图及心脏彩超心电图及心脏彩超 足部检查足部检查 四肢多普勒血流图四肢多普勒血流图 血糖监测血糖监测 血糖监测血糖监测 血糖监测时间血糖监测时间 血糖控制目标值血糖控制目标值 空腹、午餐前、晚餐前空腹、午餐前、晚餐前 早餐后、午餐后、晚餐后早餐后、午餐后、晚餐后 睡前睡前 夜间夜间 有低血糖时有低血糖时 剧烈运动前后剧烈运动前后 空腹空腹7.0mmol/L7.0mmol/L 非空腹非空腹 10.0mmol/L10.0mmol/L 糖化血红蛋白监测糖化血红蛋白监测 监测频率
10、：治疗之初至少每监测频率：治疗之初至少每3个月一次个月一次 控制目标：控制目标：7.0%血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白（血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白（HbA1C），是不可逆反应，并与血糖，是不可逆反应，并与血糖 浓度浓度成正比，且保持成正比，且保持120天左右，所以天左右，所以 能反映能反映23个月血糖平均水平。个月血糖平均水平。糖化血红蛋白每糖化血红蛋白每降低降低1%显著减少显著减少 糖化血红蛋白达标的好处糖化血红蛋白达标的好处 1型糖尿病的强化治疗使型糖尿病的强化治疗使1：视网膜病变减少视网膜病变减少76%白蛋白尿减少白蛋白尿减少54%神经病变减少神经病变减少60%N Engl
11、J Med.2005;353(25):2643-53 2.Diabetes Res Clin Pract 1995;28(2)2型糖尿病的强化治疗使型糖尿病的强化治疗使2：视网膜病变减少视网膜病变减少69%肾脏病变减少肾脏病变减少70%DCCT/EDIC研究 并发症风险并发症风险 并发症风险并发症风险 Kumamoto研究 严格控制血糖可大幅减少微血管并发症严格控制血糖可大幅减少微血管并发症 体质指数体质指数(BMI)法：反映全身肥胖程度法：反映全身肥胖程度 BMI=体重体重(kg)/身高身高(m)2，正常值，正常值18.5-23.9kg/m 体重控制目标：体重控制目标：24kg/m2 腰围控
12、制目标：腰围控制目标：90/85cm（男（男/女）女）腰围法：反映中心型肥胖的程度腰围法：反映中心型肥胖的程度 中国高血压防治指南(2010年修订版)体重指数的监测体重指数的监测 监测频率：监测频率：糖尿病合并高血压：每天早晚测量血压；糖尿病合并高血压：每天早晚测量血压；待血压控制平稳后，可每周测量待血压控制平稳后，可每周测量1 1天血压天血压 糖尿病无合并高血压：每月检查一次血压糖尿病无合并高血压：每月检查一次血压 血压监测血压监测 血压很高，血压很高，要注意了！要注意了！控制目标控制目标：130/80mmHg 高血压可导致和加重视网膜病变高血压可导致和加重视网膜病变 高血压可导致和加重肾脏
13、病变高血压可导致和加重肾脏病变 糖尿病肾病也会加剧血压升高糖尿病肾病也会加剧血压升高 糖尿病患者中约有糖尿病患者中约有30-80%合并高血压，二者并存会合并高血压，二者并存会明显加速微血管并发症的发生与发展。明显加速微血管并发症的发生与发展。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）高血压也会加重糖尿病微血管并发症的发展高血压也会加重糖尿病微血管并发症的发展 严格控制血压的好处严格控制血压的好处 糖尿病糖尿病 高血压高血压 并发症组合：心、脑、肾、视网膜病变并发症组合：心、脑、肾、视网膜病变 糖尿病患者严格控制血压，会降低下列风险：糖尿病患者严格控制血压，会降低下列风险：中风中风 44 心肌心肌
14、梗死梗死 21 微血管微血管 病变病变 29 研究显示，研究显示，严格控制血压可使糖尿病微血管并发症减少严格控制血压可使糖尿病微血管并发症减少37%-37%糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 严格控制血压严格控制血压 （1.0 女性女性 1.3 TC（mmol/l）4.5 TG（mmol/l）1.7 LDL-C（mmol/l）未合并冠心病未合并冠心病 2.6 合并冠心病合并冠心病 1.8 中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）控制血脂的好处控制血脂的好处 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常 心、脑、肾、视网膜病心、脑、肾、视网膜病变、死亡率变、死亡率 糖尿病容易伴发血脂异常糖尿病容易伴发血脂
15、异常 严格控制血脂的好处严格控制血脂的好处 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）危危险险因因素素 微量微量 白蛋白尿白蛋白尿 心血管疾病心血管疾病 肾功能衰竭肾功能衰竭 控制目标：控制目标：ACR（尿微量白蛋白（尿微量白蛋白/肌酐比值）肌酐比值）男性男性 2.5mg/mmol(22mg/g)女性女性 3.5mg/mmol(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/24小时小时)检查频率：检查频率：每次随诊时查尿常规（每次随诊时查尿常规（1-3个月一个月一次）次）每三个月检查每三个月检查ACR 每半年检查肾功每半年检查肾功 肾脏的检查：肾功能和肾脏的检查：肾功能和A
16、CRACR的监测的监测 每半年到一年年检查一次眼底每半年到一年年检查一次眼底 妊娠期间每三个月查一次眼底妊娠期间每三个月查一次眼底 检查频率：检查频率：中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因糖尿病视网膜病变是导致成年人失明的主要原因 2 2型糖尿病成年患者中大约有型糖尿病成年患者中大约有2040%出现视网膜病变出现视网膜病变 眼底检查眼底检查 筛查：筛查：至少每年评估心血管病变的危险因素至少每年评估心血管病变的危险因素 评估内容包括：评估内容包括：当前或以前心血管病病史当前或以前心血管病病史 年龄年龄 有无腹型肥胖有无腹型肥胖 吸烟吸烟 血脂异常血脂异常 家族史家族史 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 房颤房颤 静息时心电图情况静息时心电图情况 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）心脏筛查心脏筛查 心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁心血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁 胸闷、胸痛、压迫沉重感胸闷、胸痛、压迫沉重感 心肌梗死、心力衰竭心肌梗死、心力衰竭 警惕：很多患者无胸痛症状！警惕：很多患者无胸痛症状！心脏筛查的重要性心脏筛查的重要性 应每天自