1、1 糖尿病神经病变 Diabetic neuropathy(DN)糖尿病神经病变（糖尿病神经病变（DN）是最常见的糖尿病）是最常见的糖尿病慢性并发症之一，严重影响患者生存质量慢性并发症之一，严重影响患者生存质量及寿命。及寿命。2 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 局部 神经病变 弥漫性多 神经病变 自主 神经病变 累及机体多部位：近/远端神经、足部/关节、心血管系统、消化系统、周围血管等 糖尿病神经病变的危害性糖尿病神经病变的危害性 致残致残/致亡致亡 严重隐忧 致残残：严重影响糖尿病患者生活质量 死亡亡：严重危及糖尿病患者生存 3 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 从以下几个方面讨论：从以下几个方面
2、讨论：分类分类 发病机理发病机理 临床表现临床表现 诊断诊断 防治防治 4 糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 分类方法目前应用最广泛的是分类方法目前应用最广泛的是Thomas最早提出的。（见下页）最早提出的。（见下页）最常见的是周围神经病变最常见的是周围神经病变(慢性慢性感觉运动性神经病感觉运动性神经病)和自主神经和自主神经病变；病变；5 糖尿病神经病变分类糖尿病神经病变分类 6 周围神经病变周围神经病变DPN 最常见的类型，超过半数的患者可能有症状，多为 肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，肢端感觉异常（麻木，感觉迟钝，针刺感，灼热等）；灼热等）；典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出
3、典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状常出现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜现在足部和下肢，可累及手部，呈手套或袜子状分布；子状分布；触觉和温度觉减弱触觉和温度觉减弱-皮肤溃疡，神经营养不皮肤溃疡，神经营养不良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感染良，血液供应不足，溃疡不愈合，继发感染-糖尿病足糖尿病足-截肢。后期运动神经受累，肌截肢。后期运动神经受累，肌张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。张力减弱，肌肉萎缩和瘫痪。7 自主神经病变自主神经病变 影响多系统功能，心血管系统、消化系统、影响多系统功能，心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。泌尿生殖系统、排汗系统、代谢系统。持续性心动过速，直
4、立性低血压（立、卧位持续性心动过速，直立性低血压（立、卧位收缩压相差收缩压相差30mmHg）；）；胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；胃肠功能失调（胃排空延迟，腹泻，便秘）；交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗，交感神经功能紊乱，排汗异常（无汗，少汗，多汗）；多汗）；尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；尿失禁和尿潴留，容易合并尿路感染；性功能障碍。性功能障碍。8 单一神经病变、神经根病变单一神经病变、神经根病变 一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神一、单一神经病变：起病突然，表现为受累神经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无经支配区域疼痛、感觉麻木减退和运动性无力。神经卡压及椎管狭窄常
5、见，尺神经、正力。神经卡压及椎管狭窄常见，尺神经、正中神经可受累；脑神经病变少见，可累及中神经可受累；脑神经病变少见，可累及动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障动眼神经，致同侧上眼睑下垂，眼球运动障碍碍 二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运二、神经根病变：相应区域剧烈疼痛，可伴运动性无力；动性无力；可引起胸、背、腹、大腿等部位可引起胸、背、腹、大腿等部位疼痛和感觉障碍疼痛和感觉障碍 9 分类分类 发病机理发病机理 临床表现临床表现 诊断诊断 防治防治 10 发病机理发病机理 糖尿病神经病变的发病机理复杂糖尿病神经病变的发病机理复杂,目前尚目前尚未完全阐明未完全阐明。1.多元醇通路学说多元
6、醇通路学说 2.组织蛋白糖基化学说组织蛋白糖基化学说 3.氧化应激氧化应激 4.血管因素血管因素 5.营养代谢物质异常营养代谢物质异常 6.其他学说其他学说 11 多元醇通路学说多元醇通路学说 高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能高血糖使通路活性增高，山梨醇和果糖不能分解，沉积于周围神经，导致神经细胞渗透分解，沉积于周围神经，导致神经细胞渗透压增高，细胞水肿及纤维变性坏死，压增高，细胞水肿及纤维变性坏死，葡萄糖葡萄糖 醛糖还原酶醛糖还原酶 山梨醇和果糖山梨醇和果糖 沉积沉积 周围神经组织周围神经组织 组织细胞渗透压增高组织细胞渗透压增高 神经节段性脱髓鞘神经节段性脱髓鞘 12 非酶糖基化使结
7、构和功能受损：高非酶糖基化使结构和功能受损：高浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发浓度葡萄糖可使神经细胞内蛋白质发生非酶促糖基化作用，轴突的逆行转生非酶促糖基化作用，轴突的逆行转运出现障碍，干扰神经细胞内蛋白质运出现障碍，干扰神经细胞内蛋白质的合成，导致轴突变性、萎缩，从而的合成，导致轴突变性、萎缩，从而导致神经细胞结构和功能改变。导致神经细胞结构和功能改变。非酶蛋白糖基化学说非酶蛋白糖基化学说 13 氧化应激氧化应激 慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基慢性高血糖、血脂紊乱等通过氧自由基和过氧化脂质而损害神经微循环。神经和过氧化脂质而损害神经微循环。神经细胞的氧化应激产生活性氧自由基对神细胞的氧化
8、应激产生活性氧自由基对神经元经元DNA、神经蛋白等具有直接的损伤、神经蛋白等具有直接的损伤作用，减少神经营养因子，从而影响神作用，减少神经营养因子，从而影响神经纤维的再生。经纤维的再生。14 血管性缺血缺氧学说血管性缺血缺氧学说 神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄，导致低灌注。灌注。高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高，高血脂导致血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小
9、板聚集神经内营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵塞。而堵塞。15 营养代谢物质异常学说营养代谢物质异常学说 神经生长因子神经生长因子(NGF)在血管生成及胰岛的在血管生成及胰岛的正常发育和功能的维持中具有一定的作用。正常发育和功能的维持中具有一定的作用。人重组神经生长因子人重组神经生长因子(rhNGF)是目前唯是目前唯一进行临床研究的一进行临床研究的NGF，早期的临床试验，早期的临床试验发现发现NGF 对糖尿病神经病变具有一定的对糖尿病神经病变具有一定的治疗作用。治疗作用。16 营养代谢物质异常学说营养代谢物质异常学说 血清高同型半胱氨酸血清高同型半胱氨酸水平与糖尿病神水平与糖尿病神经病变。
10、其机理为高同型半胱氨酸血经病变。其机理为高同型半胱氨酸血症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤症通过氧化应激以及一氧化氮而损伤微血管内皮细胞，并影响同型半胱氨微血管内皮细胞，并影响同型半胱氨酸相关的维生素吸收而导致糖尿病神酸相关的维生素吸收而导致糖尿病神经病变。经病变。17 营养代谢物质异常学说营养代谢物质异常学说 脂代谢异常学说：脂代谢异常学说：糖尿病患者由于脂肪糖尿病患者由于脂肪分解加速而利用率减慢，致血浆中游离分解加速而利用率减慢，致血浆中游离脂肪酸、甘油三酯等明显增加，过多的脂肪酸、甘油三酯等明显增加，过多的游离脂肪酸在施旺细胞（游离脂肪酸在施旺细胞（周围神经纤维的鞘细胞）积蓄从而导致神经细
11、胞的损）积蓄从而导致神经细胞的损害。害。18 糖尿病神经病变的病理改变糖尿病神经病变的病理改变 常见的病理改变常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性是节段性脱髓鞘和轴索变性 19 危险因素危险因素 年龄、病程、血糖水平年龄、病程、血糖水平 肾功能相关的指标：尿白蛋白肾功能相关的指标：尿白蛋白/肌酐、蛋白尿、肌酐（肌酐、蛋白尿、肌酐（Scr）、）、24小时尿白蛋白排泄率（小时尿白蛋白排泄率（UAER）代谢因素：代谢因素：TG，LDL-C 血压血压 吸烟、饮酒吸烟、饮酒 Seung-Hyun Ko et al.Diabetes Care 2008;1832-1836;AMANDA.I.et al
12、.Diabetes Care 1997;20(7):1162-1167;宋庆芳等.中国老年学杂志 2009;29:222-224;刘芳等.上海医学 2008;721-723;姚君厘等.上海预防医学杂志 2002;14(12):572-574;汤正义等.内科理论与实践 2007;2(3):164-167 20 分类分类 发病机理发病机理 临床表现临床表现 诊断诊断 防治防治 21 临床表现临床表现 周围神经症状周围神经症状 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢；主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常主要症状为肢端末梢的麻木、刺痛、感觉异常（蚁走
13、感，烧热感）、手套或袜套样感觉过（蚁走感，烧热感）、手套或袜套样感觉过 敏、敏、乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加乏力等，多累及下肢，对称发生，症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，有时可见皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异皮肤变薄，汗毛稀少，皮温较低；远端感觉异 常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良；常或减退，包括对温度，疼痛和振动感觉不良；腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好，腱反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好，部分可出现远端轻度无力。部分可出现远端轻度无力。22 临床表现临床表现 心血管自主神经病变心血管自主神经病变(
14、CAN)发病率高发病率高,临床表现隐匿临床表现隐匿,预后差。典型的预后差。典型的临床表现包括临床表现包括:持续性心动过速持续性心动过速:安静时心率安静时心率 90 次次/min,与副交感神经损伤有关与副交感神经损伤有关;无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死、猝死、难治性心力衰竭；猝死、难治性心力衰竭；直立性低血压直立性低血压:该症状可轻可重该症状可轻可重,为晚期的为晚期的交感神经病变表现交感神经病变表现;23 临床表现临床表现 消化系统自主神经病变消化系统自主神经病变 可见于可见于75%的糖尿病患者的糖尿病患者,病变可发生在从食道病变可发生在从食道至直肠的消化道各
15、个部位至直肠的消化道各个部位,主要表现与周围和自主要表现与周围和自主神经损伤有关主神经损伤有关,引起胃肠收缩的振幅、频率和引起胃肠收缩的振幅、频率和类型发生改变类型发生改变;包括包括:食管返流征食管返流征:腹胀、烧心腹胀、烧心;胃轻瘫、胃胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻:恶心、呕吐、便恶心、呕吐、便秘秘;肠激惹肠激惹:腹泻、大便失禁腹泻、大便失禁;腹泻、便秘交腹泻、便秘交替存在替存在;慢性上腹痛慢性上腹痛:胆囊结石。胆囊结石。24 临床表现临床表现 泌尿生殖系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变 糖尿病膀胱糖尿病膀胱病变病变(DC)阳痿（ED）膀胱功能紊乱可见于
16、糖尿病早期发生膀胱功能紊乱可见于糖尿病早期发生;呈隐袭性呈隐袭性,其发生与病程有关其发生与病程有关,表现为膀胱表现为膀胱充盈感受损害、容量增加、收缩能力减充盈感受损害、容量增加、收缩能力减弱弱,残余尿增加残余尿增加,常可继发尿路感染常可继发尿路感染;25 临床表现临床表现 汗腺与周围血管病变及其它汗腺与周围血管病变及其它 出汗异常出汗异常:半身皮肤干、凉、无汗半身皮肤干、凉、无汗,对侧对侧大量出汗大量出汗;血管的舒张与收缩幅度减少血管的舒张与收缩幅度减少,血管运动血管运动紧张性减弱紧张性减弱;增加足部溃疡发生率增加足部溃疡发生率;26 分类分类 发病机理发病机理 临床表现临床表现 诊断诊断 防治防治 27 筛查筛查 感觉功能检查感觉功能检查 以下检查两项或以上阳性，筛查以下检查两项或以上阳性，筛查DPN敏感性达敏感性达87%针刺痛觉针刺痛觉 温度觉温度觉 音叉振动觉（用音叉振动觉（用128Hz的音叉，振动时置于病人的的音叉，振动时置于病人的手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，手指、足趾，以及骨隆起处，询问有无振动的感受，注意感受的时限，两侧对比）注意感受的时限，两侧对比）10