1、烧伤康复期护理和功能锻炼 王燕华王燕华 内容概要 1查房目的 2概述 3病例汇报 4护理问题 5后遗症的防治和护理措施措施 6注意事项 7功能锻炼 掌握康复期功能锻炼的方法掌握康复期功能锻炼的方法 尽早预防疤痕增生尽早预防疤痕增生 查房目的 了解康复期的定义了解康复期的定义 概述 烧伤康复包括两个含义，即创面的修复和功能的修复，浅度烧伤经治疗，创面愈合后，不遗留疤痕，对机体外观、功能无大的影响；但深度烧伤由于疤痕的增生或疤痕挛缩而至外观、功能障碍，需要长时间的功能锻炼和整形手术修复。此期的任务是最大限度地恢复其功能，提高病人自理能力；以平静的心态去面对未来的挑战，减轻病人精神负担，使其尽早回归
2、社会。疤痕增生：是烧伤病人创面愈合后严重后遗症，主要由于创面本身愈合过程中的病理改变所致。据统计，疤痕增生的伤员中，年龄在30岁以下占70-80%；有色人种和疤痕体质的人，都有发生疤痕过度增生的倾向；化学烧伤、凝固汽油烧伤，常产生严重疤痕；烧伤越深（深度以上创面），疤痕增生越明显；创面感染常会增加疤痕形成的机会和严重程度；疤痕挛缩和增生会严重影响病人的生活质量。由于对疤痕形成的机制尚不清楚，因此目前还没有防治疤痕的特效药物，但早期预防对疤痕增生和挛缩有一定效果。病例汇报 徐丛峰、男、38岁，于2010年11月29日因工作中发生材料爆炸，引燃衣物造成全身95%烧伤由急诊收入我科。入科后立即给予清
3、创包扎治疗，患者烧伤创面大多偏深，同时伴有口渴及轻度声音嘶哑，迅速股静脉置管建立静脉通道，给予补液、抗休克、保护内脏功能和营养支持治疗，行气管切开，并加强气管切开后护理、吸痰。手术情况 时间 麻醉 手术名称 2011-01-10 全麻 1、头面颈胸和双上肢、双手背残余肉芽创面12%植皮术 2、头部胸腹部和右小腿取皮术 2011-01-17 局麻 1、胸前和右上肢残余肉芽创面5%小片植皮术 2、头皮和左小腿愈合创面取皮术 2011-01-28 局麻 1、四肢残余肉芽创面4%小皮片植皮术 2、头皮取皮术 2011-02-11 全麻 1、四肢残余肉芽创面4%小皮片植皮术 2、头皮取皮术 查体：P：3
4、6.8 BP：127 86mmHg R:22 次次分分 Spo2：98%护理问题 1、自我形象紊乱自我形象紊乱 受教育程度越高的患者越容易发生自我形象紊乱。自我形象紊乱具体表现在以下几个方面：（1）不愿看到自己的形象（2）沉默、少语、逃避，与家人、朋友交流明显减少；（3）感到自卑、无助、忧郁；（4）有绝望感；（5）性格变化。2、知识缺乏知识缺乏 患者无论年龄大小、教育程度高低均表现出相关康复知识缺乏。绝大多数的患者不敢做任何活动，原因除了害怕疼痛之外更多是不具有如何防止关节僵硬、疤痕挛缩、如何锻炼肌力等康复知识，更不知道通过康复训练他们可以生活自理、重返社会，而也正是这些康复知识的缺乏在无形中
5、加重了自我形象紊乱，使他们面对残缺的身体更显得无能、无力、无助。3、残余创面残余创面 大部分患者创面已基本愈合，主要存在新生上皮起水泡、裂开、糜烂、溃疡，以关节处居多，因而影响关节运动，使附近肌肉萎缩。4、烧伤后遗症烧伤后遗症 特大面积烧伤患者虽捡回生命，但却遗留下其他棘手问题，如：（1）关节挛缩）关节挛缩（2）疤痕增生）疤痕增生（3）瘙痒）瘙痒 （4）足下垂）足下垂 护理措施护理措施 1、心理护理心理护理 由于特大面积烧伤引起功能障碍、容貌和器官的缺损、畸形，失去正常的活动、学习能力，患者心情低落，产生孤独、无助、绝望等一系列心理问题，甚至导致行为发生异常。针对这一问题护士应及时给予相应的心
6、理支持，把心理康复作为全面康复的枢纽。（1）建立良好的护患关系。从患者入院起，护士便以亲切的态度、丰富的烧伤康复护理知识与患者进行交流，取得患者信任，建立良好的护患关系。（2）收集信息：通过与患者、患者家属交谈了解患者伤前情况、伤后的内心感受；通过患者表情、动作、生理反应，发现患者喜欢什么、害怕什么、最担心的问题是什么；量表测量患者有无焦虑、抑郁 （3）支持性心理护理：首先态度要热情、亲切，对于烦躁、易动怒的患者应耐心说服、安慰；对于抑郁悲观的患者多与其谈心、鼓励，加强安全措施。护士是患者在院内接触最多的非家庭成员，护士的关怀会融化患者最初的自卑与逃避，增强与人交流的信心。2、残余创面的护理残
7、余创面的护理 特大面积烧伤的创面，在康复期常残留一些散在的小创面难以愈合，使患者十分痛苦。小创面的出现通常有两种原因：一一是已愈合的创面，在病人下床活动或在床上翻身时，因摩擦而出现水泡，水泡破溃后即成小创面；二二是因早期植皮时，由于自体皮皮源不足，植皮的皮片之间间隙过大，而留下一些小创面。如小创面残留时间长，肉芽组织老化，则不易愈合；如小创面面积较大，对病人体质消耗也较大。我们采用各种方法使创面愈合：（1）创面的彻底清创加生物敷料覆盖，尽早封闭创面。还包括修剪高出创面及老化的肉芽组织，用敏感抗菌素湿敷，表皮细胞生长因子、福立康（碘制剂）、氯霉素粉创面应用。（2）经常清洁创面，及时有效的换药，定
8、时翻身，避免创面受压潮湿和感染 （3）水疗或应用0.01%高锰酸钾溶液浸浴或淋浴。彻底地清洁正常皮肤、创面和新生表皮。浸浴时间要足够长，一般12小时。（4）已愈合的创面往往很痒，应注意勿搔抓或在创面上蹭痒，否则易形成皮下淤血或水泡，再出现创面。所以对愈合后的皮肤要加强护理，每日以温热水擦拭25次以保持清洁，为减轻皮肤的干燥、发痒及紧绷的感觉，要定期进行涂擦石蜡油去痂皮，尤其是那些比较厚且开始有松动的痂皮，容易积脓，涂擦石蜡油的另一作用是增加皮肤的耐磨性。后遗症的防治和护理措施后遗症的防治和护理措施（1）关节挛缩关节挛缩 是康复期所必须防范的重要工作。我们必须协助患者完成主动或被动 运 动，以维
9、持正常的关节运动范围，抑制挛缩的发生。良姿位摆放能抗疤痕的挛缩，如挛缩已形成，除了使用夹板、矫形器来处理外，还可以用水疗和超声波来治疗，严重者也可考虑手术。（2）疤痕疤痕 坚持压力治疗是目前公认的防治疤痕增生的有效措施之一，利用压力衣及压力垫直接加压于疤痕上，在颈部、腋下、眼部周围或其他不易直接加压的部位，可使用压力垫配合压力衣使用，使用时间要求24小时持续加压，脱压力衣时间应短于40分钟，并要及时更换变松的弹力套，维持恰当的压力，指导病人正确清洁和使用压力衣。另外可口服抑制疤痕增生的药物和外用疤痕敌软化疤痕，对一些小面积疤痕还可以局部激素注射。（3）瘙痒瘙痒 烧伤创面逐渐愈合，患者会感到奇痒
10、无比，尤其是头一年。痒的情形可以局部使用药膏控制或服用中药。痒的情况会随时间的久远而渐渐改善，可以指导患者用温水清洗或用手轻轻拍打，千万不可抓痒，否则会形成另外一种伤害（疤痕增生）。（4）足下垂足下垂 良姿位的摆放，始终保持患者足部处于能忍受的最大限度背屈或中立位，当患者卧位时，在足底逐渐增加有一定硬度的软垫的厚度，其目的是尽量维持足背屈，定时检查垫子的合适情况，有无松动并随时给予调整。鼓励、指导患者早日下床站立活动 及早训练病人做足背屈、旋转、内翻及外翻运动，主动和被动活动相结合。预防措施 加压治疗加压治疗 加压疗法的工具日趋完善,除弹力绷带外,还有根据瘢痕的不同部位制作的紧身衣、裤、面罩、
11、手套、高筒靴等。根据加压部位量体裁剪分别在两缘以尼龙粘扣,穿脱方便，加压治疗应该坚持“一早二紧三持久”的原则。早早：即在瘢痕未隆起之前开始加压;紧紧：是在不影响远端血运的前提下，愈紧愈好;持久持久：即24小时连续加压。传统的做法是植皮术后26天进行加压治疗,而有些医生则提出了极早期压力疗法，术后8天就开始加压治疗，结果更加有效。外固定法外固定法 预防和矫正瘢痕挛缩畸形,常需借助外固定,多使用石膏铝板与木质夹板、可塑性夹板,新型热塑性夹板等，还可以采用对抗加压包扎法。起到烧伤瘢痕的预防和治疗作用 手术疗法手术疗法 整形手术是使烧伤瘢痕部位功能康复的必要手段。常见的手术部位包括颌颈部、下唇外翻、眼
12、睑外翻、腋、会阴、肘部、跟腱挛缩等。首次手术部位可先解决颈后仰,为气管插管提供方便,其次应选择影响生活自理的部位，由于供皮区缺乏,尽可能采用局部改形或改形加植皮或瘢痕松解植皮，头皮可多次取皮。常见的术式有瘢痕切除、皮瓣转移、瘢痕皮翻转、创面切开减张、网状切开减张术及早期切痂植皮术。烧伤疤痕康复应注意哪些问题？1、注意皮肤清洁卫生。烧伤创面刚愈合时，仍有少量分泌物和药痂，细菌容易快速繁殖，加上表皮薄嫩，结构和功能都不完善，容易发生感染、破溃。在此期间，可使用中性清洁剂进行清洗，清洗后使用抗疤痕药物等治疗。2、避免过度磨擦和过度活动。由于疤痕表皮结构和功能不完善，表皮较易受到损害，一些不恰当的治疗
13、可能加重损伤。在应用抗疤痕药物时，不宜过度用力按摩，也不宜过长时间按摩，这样会造成表皮与纤维板层分离形成水疱或血疱，关节部位过度活动，同样会导致表皮松动分离，起水疱。3、下肢烧伤后，不宜过早下地活动由于疤痕表皮薄弱，其下血管结构及功能又不完善，不能抵抗重力的内压，在站立时下肢创面会因毛细血管破裂而发紫，甚至出血，这样会加重疤痕增生。一般在3个月左右下地活动比较适宜。在下地前最好使用压力套保护，这样可减轻疤痕充血。4、水疱应及时引流，避免感染形成溃疡。新生表皮由于各种刺激，易发生松动，形成水疱，出现水疱后若不及时正确处理，往往发生感染，形成溃疡。在出现水疱后，可用络合碘消毒皮肤，用无菌剪刀剪开水
14、疱，引出积液。一般应在水疱消退溃疡愈合后再实施抗疤痕治疗。5、在专科医生指导下，采取综合措施控制疤痕增生，防止挛缩。到目前为止，还没有一种特效方法能完全阻止烧伤后疤痕增生，疤痕防治仍然以综合治疗为主。1 功能锻炼的方法功能锻炼的方法 1 主动活动主动活动 主动活动就是患者病情稳定后自己活动的方法。主动活动可以预防和减轻各关节的功能障碍，增加体力，改善心肺功能，是烧伤的康复之本 （1）面部：做睁眼、闭眼、抬眉运动，如有小口畸形可用开口器撑开口角。（2）颈部：前屈、后伸45度；左右侧屈40度；左右旋转45度；颈前疤痕：头后仰位；一侧颈部疤痕：转向健侧；双侧颈部疤痕：双手提重物使肩向下牵拉。睡觉时不
15、用枕头，使头部呈后仰位。（3）腋部：上臂外展90度或上举过头。仰卧双手交叉于脑后，或沿墙、门举作爬行动作，或双手各握毛巾一端做擦背动作。（4）肩部：外展、内收、前屈、后伸、旋前、旋后、上举及环转运动 （5）肘部肘部 伸180度，屈30度，旋前、旋后90度，肘前烧伤者用手拉门把，利用自身体重产生牵拉作用；患肢提重物可用抗屈曲挛缩；手握门把伸展肘部做前臂旋转运动肘部：（6）腕部：背曲75度，掌曲70度，外展、内收25度。手握健身球做前旋转运动。（7）手部：屈、伸、对指、分指、握拳、夹物。拇指：外展、内收。手指：屈伸运动、掌指关节90度，指间关节 120度。握拳、对掌、夹物、双手交叉插于指蹼 或虎口，手掌向下压行腕背曲。手指畸形严重者，晚间应行夹板固定呈最大限度的伸直位。（8）髋关节：伸、屈、外展45度，内收30度，内旋及外旋40度。（9）膝部：屈曲30度，伸直180度。后侧疤痕：俯卧位时，伸直膝，使腘窝伸展。站立时面壁而立，胸贴于墙，牵拉疤痕。前侧疤痕：屈膝位或单腿站立时用布条、手巾置于患肢小腿下1/3处，用手向上提，使膝屈曲。（10）踝关节：背曲35度，跖曲 1.2 被动活动 被动锻炼就是依靠别人通过按摩、推拿、牵拉等方法使关节恢复一定的活动度，为主动活动创造相对宽松的活动环境。烧伤瘢痕硬韧、缺乏弹性，严重制约着关节活动。因而对烧伤患者来讲按摩是被动活动的主要措施。