1、1 腰椎穿刺术 浙江省中医院神经内科浙江省中医院神经内科 张丽萍 副主任医师 2013.10.15 浙江省中医院住院医师规范化培训 2 3 4 医生定位“有时治愈，常常帮助，总是安慰”“to cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”美国医生特鲁多博士墓志铭 5 人生定位 有时成功 常常失败 总是努力 6 7 腰椎穿刺 8 重点及难点 正确的姿势是腰穿成功的关键 9 概述概述 1 2 3 4 5 注意事项注意事项 6 操作流程操作流程 术前准备术前准备 禁忌症禁忌症 适应症适应症 10 一、概述：蛛网膜下腔解剖 蛛网膜下腔：在脊髓的蛛
2、网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙 在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。11 一、概述：蛛网膜下腔解剖 穿刺经：皮肤-皮下-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔-硬脊膜-蛛网膜-蛛网膜下腔。12 二适应症：腰椎穿刺 诊断性穿刺 治疗性穿刺 测定脑脊液压力、常规、引流血性脑脊液 生化、细胞学、免疫学 炎性分泌物或造影剂 和细菌学等检查，鞘内注射药物 进行空气或碘水脊髓造影等 放脑脊液减压 13 二、适应症-诊断性穿刺 1.中枢神经系统炎性病变 2.蛛网膜下腔出血 3.脱
3、髓鞘性疾病 4.中枢神经系统血管炎 5.脑膜癌病及各类颅内原发或转移肿瘤 6.脊髓病变和多发性神经根病变 7.脊髓造影 14 二、适应症-治疗性穿刺 鞘内给药 引流血性脑脊液、放液 15 三、禁忌症 1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变 2.处于休克、衰竭或濒危状态 3.穿刺部位有感染、脊柱结核、开放性损伤 4.出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血小板低于5万 5.不合作者 6.麻醉药过敏者 16 环境清洁、无尘，室温不低于200C。注意遮挡病人。环境准备 四、术前准备四、术前准备 17 四、术前准备四、术前准备 操作者准备操作者准备 术前明确患者全身状况术前明确患者全身状况
4、，洗手洗手、带带口罩口罩、带帽子带帽子。18 四、术前准备四、术前准备 患者准备患者准备 向患者交待手术特点向患者交待手术特点、目的目的、大体过程大体过程，取取得患者的合作得患者的合作，以免患者紧张以免患者紧张、恐惧恐惧。精精神紧张神紧张、烦躁的患者烦躁的患者，应于术前应于术前3030minmin肌肌内注射地西泮内注射地西泮1010mgmg。19 五、操作流程（一）物品准备（二）核对身份（三）医患沟通（四）穿刺体位与穿刺点（五）皮肤消毒（六）局部麻醉（七）穿刺步骤 20（一）、物品准备 物品准备 常规消毒治疗盘1套：含75%消毒酒精、碘伏、棉签 无菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号
5、针头（1个），腰椎穿刺针，洞巾（1块），纱布，试管 其他物品：无菌手套、2%利多卡因（5ml*1支），胶布 21（一）、物品准备 腰穿针7、9、12号 22（二）核对身份 23（三）医患沟通 24（四）穿刺体位与穿刺点 以骼后上棘连线与后正中线的交会处 一般取L3-4 25（四）穿刺点选择小脑延髓池穿刺 穿刺点：以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线 与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点 穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心 穿刺深度：平均4.3cm，最深不超过6cm 穿刺针：20号 并发症：损伤动脉蛛网膜下腔出血 损伤延髓瘫痪甚至死亡 26 27 小脑延髓池穿刺术 28（四）穿刺点的选择颈椎侧方穿刺术
6、 安全、易掌握 穿刺点：乳突尖下1cm再向后1cm（相当于第1-2颈椎间）穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进 进针深度：4.5cm 29 颈椎侧方穿刺术 30（五）皮肤消毒 31（六）局部麻醉 32（七）穿刺步骤 33（七）穿刺步骤 术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力 撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；34 六、操作中注意事项 防止脑脊液迅速流出引发脑疝；
7、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。35 术后注意事项 去枕平卧4-6h，以免引起术后低颅压头痛；3日内避免洗澡 36 胸腔穿刺术考核评分项目胸腔穿刺术考核评分项目 评分项目评分项目(100分分)1.物品准备物品准备 10 2.核对患者身份，确定病变性质和部位，有核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症无禁忌症 10 3.医患沟通医患沟通 10 4.指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好体位，确定穿刺点 15 5.皮肤消毒皮肤消毒 5 6.
8、局部麻醉局部麻醉 10 7.穿刺步骤穿刺步骤 20 8.操作中注意事项操作中注意事项 10 9.术后注意事项术后注意事项 10 37 常见并发症低颅压综合症 表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等减轻或缓解。原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续一至数日。38 常见并发症低颅压综合症 处理 应使用细针穿刺 术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时 并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）补液（500-1000ml/d）39 常见并发症脑疝形成：原因：在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数
9、小时内发生脑疝 表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸慢而深的库欣（Cushing）三主征。效 40 常见并发症脑疝 处理：为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后 以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查 如出现脑疝表现，应立即静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等 41 常见并发症症状加重 原有脊髓、脊神经根症状的突然加重 多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。42 常见并发症损伤 穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见 43 腰椎穿刺术视频 44 谢谢 谢谢