1、案例分析案例分析 未及时松解的止血带致未及时松解的止血带致 患儿面临截肢危险患儿面临截肢危险 护理临床案例精选护理临床案例精选-经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，P149-150 教学内容教学内容 事件经过事件经过 后续报道后续报道 事件发生原因事件发生原因 如何避免与防范如何避免与防范 应该这样做应该这样做 教学目标教学目标 了解护士责任心的重要性了解护士责任心的重要性 掌握护理差错事件的预防措施掌握护理差错事件的预防措施 掌握发生同类事件的处理方法掌握发生同类事件的处理方法 了解我院护理差错的上报流程了解我院护理差错的上报流程 教学内容教学内容 事件经
2、过事件经过 后续报道后续报道 事件发生原因事件发生原因 如何避免与防范如何避免与防范 应该这样做应该这样做 患者信息患者信息 患者：陈某患者：陈某 性别：男性别：男 民族：汉族民族：汉族 年龄：年龄：6个月个月 入院诊断：腹泻入院诊断：腹泻 事件经过事件经过1 患者于患者于2009 年年2月月X日到某县医院日到某县医院住院治疗，护士李住院治疗，护士李X和周和周X携带准备好的携带准备好的液体来到床旁，准备在陈某的手臂上穿液体来到床旁，准备在陈某的手臂上穿刺，但几番努力后在手臂上找不到血管，刺，但几番努力后在手臂上找不到血管，最终周最终周X在患儿的头上为其穿刺成功，患在患儿的头上为其穿刺成功，患儿
3、爷爷非常感谢，两人经再次核对后离儿爷爷非常感谢，两人经再次核对后离开。开。事件经过事件经过2 从入院当日到第从入院当日到第2天下午，患儿一直天下午，患儿一直哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导致哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时，孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时，无意中发现孩子的一只小手冰凉，他赶无意中发现孩子的一只小手冰凉，他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。带绑住的半截手臂已经发黑。事件经过事件经过3 家属马上找到医师反映情况，医师家属马上找到医师反映情况，医师说让家属用热毛巾敷一下就行，过了将说让家
4、属用热毛巾敷一下就行，过了将近近40分钟，患儿的妈妈听到消息后赶到分钟，患儿的妈妈听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医师，医院，一看情况严重，立即去质问医师，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理，但效果不佳，连夜转到进行活血处理，但效果不佳，连夜转到上级医院做切开引流术。上级医院做切开引流术。教学内容教学内容 事件经过事件经过 后续报道后续报道 事件发生原因事件发生原因 如何避免与防范如何避免与防范 应该这样做应该这样做 后续报道后续报道1 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，士是
5、把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。直绑着孩子的胳膊。人民网人民网 2010年年02月月11日日 报道报道 后续报道后续报道2 据记者了解，县医院领导对此事件表据记者了解，县医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在上级医院的护理有医疗费用，包括家属在上级医院的护理及其他相关费用，保证经费供给及时。及其他相关费
6、用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希望她能引以为戒。龄还小，希望她能引以为戒。后续报道后续报道3 县卫生局对此事进行调查，目前已县卫生局对此事进行调查，目前已经就此事作出调查报告。调查报告认定，经就此事作出调查报告。调查报告认定，患儿于患儿于2月月3日下午日下午3点左右因腹泻入住点左右因腹泻入住县人民医院儿科病房，县人民医院儿科病房，4日上午日上午10点左点左前臂被绑上止血带，直到前臂被绑上止
7、血带，直到5日晚日晚7点左右，点左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左有关人员才发现止血带仍扎在孩子的左前臂。前臂。后续报道后续报道4 处理处理 县卫生局责成县人民医院对责任人县卫生局责成县人民医院对责任人作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承担患儿的医疗费等各种费用。担患儿的医疗费等各种费用。教学内容教学内容 事件经过事件经过 后续报道后续报道 事件发生原因事件发生原因 如何避免与防范如何避免与防范 应该这样做应该这样做 事件发生原因事件发生原因1 护士两人配合没有主要责任人，护士两人配合没有主要责任人，有合作，但无分工，都以为对方取下有合作，但无分工，都以为
8、对方取下了止血带，对不合作的患儿，两名护了止血带，对不合作的患儿，两名护士配合能增加穿刺的成功率，提高工士配合能增加穿刺的成功率，提高工作效率，但需要协调配合，明确分工。作效率，但需要协调配合，明确分工。事件发生原因事件发生原因2 护士未严格按照执行输液操作规范。护士未严格按照执行输液操作规范。护士违反静脉输液操作规程，在完成静护士违反静脉输液操作规程，在完成静脉穿刺之后未及时松懈止血带，输液完脉穿刺之后未及时松懈止血带，输液完成后护士也未清理输液用品，这是造成成后护士也未清理输液用品，这是造成事件的主要原因。事件的主要原因。事件发生原因事件发生原因3 护士缺乏工作责任心，未主动、认护士缺乏工
9、作责任心，未主动、认真仔细的观察患儿病情变化。患儿在住真仔细的观察患儿病情变化。患儿在住院期间哭闹不止，护士未引起重视，而院期间哭闹不止，护士未引起重视，而是被动地等待家属呼叫。是被动地等待家属呼叫。事件发生原因事件发生原因4 晨晚间护理落实不到位。患儿住院晨晚间护理落实不到位。患儿住院的一天半内，未落实晨晚间护理和关注的一天半内，未落实晨晚间护理和关注患儿的个人清洁卫生，失去了及时发现患儿的个人清洁卫生，失去了及时发现差错的机会，导致止血带捆绑时间长达差错的机会，导致止血带捆绑时间长达一天半。一天半。事件发生原因事件发生原因5 交接班不仔细交接班不仔细 输液过程中观察不全面输液过程中观察不全
10、面 疏忽大意疏忽大意 护士业务技术不熟练护士业务技术不熟练 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 医生的处理不及时医生的处理不及时 教学内容教学内容 事件经过事件经过 后续报道后续报道 事件发生原因事件发生原因 如何避免与防范如何避免与防范 应该这样做应该这样做 如何避免与防范如何避免与防范1 明确各自分工，保证工作的顺利进行。明确各自分工，保证工作的顺利进行。规范处理使用后的物品。规范处理使用后的物品。强化护士责任意识，培养护士良好的工作强化护士责任意识，培养护士良好的工作习惯。习惯。定期巡视，发现问题及时处理或报告。护定期巡视，发现问题及时处理或报告。护士长或上级护师应加强查房，发现差错事士长或上级护
11、师应加强查房，发现差错事件隐患。件隐患。如何避免与防范如何避免与防范2 严格交接班严格交接班 加强护理操作的培训，提高业务水平加强护理操作的培训，提高业务水平 认真负责，事无巨细认真负责，事无巨细 培养护理人员的慎独精神培养护理人员的慎独精神 教学内容教学内容 事件经过事件经过 后续报道后续报道 事件发生原因事件发生原因 如何避免与防范如何避免与防范 应该这样做应该这样做 应该这样做应该这样做1 严格执行输液的操作流程，为患儿输完严格执行输液的操作流程，为患儿输完液后，护士应该清理所有用物。液后，护士应该清理所有用物。输液过程中，密切观察患儿反应，分析输液过程中，密切观察患儿反应，分析患儿哭闹
12、的原因，并采取正确的处理措患儿哭闹的原因，并采取正确的处理措施。施。应该这样做应该这样做2 患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕，患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕，认真查体，仔细观察不断哭闹的原因及认真查体，仔细观察不断哭闹的原因及积极对症处理。积极对症处理。事件发生后，立即取下止血带，评估患事件发生后，立即取下止血带，评估患肢的血液循环情况及其他不良反应，积肢的血液循环情况及其他不良反应，积极采取措施恢复与促进血液循环，避免极采取措施恢复与促进血液循环，避免病情进一步恶化。病情进一步恶化。应该这样做应该这样做3 作好患者及家属的沟通与解释工作，态作好患者及家属的沟通与解释工作，态度诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。度诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。进行护理过失分析，提出防范措施。根进行护理过失分析，提出防范措施。根据事件的性质、情节、患者态度和有关据事件的性质、情节、患者态度和有关规定，对当事人做出适当处理。规定，对当事人做出适当处理。上报流程上报流程 上级护士/医生 护士长/科主任 分管院长同意/召开院长研究决定 护理部/医务部 处理/整改 职能部门提出意见/分管院长 质控部评估