1、泌尿系统感染泌尿系统感染 杨明 扬州大学附属医院 肾内科 定义：尿路感染（urinary tract infection,UTI）是指病原体在尿路及尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜和组织。其病原体以细菌最多见。分类：上尿路感染：肾盂肾炎、输尿管 下尿路感染：膀胱炎、前尿道及附属腺 病 因 G-杆菌最常见，70%大肠杆菌，初次感染约占80%以上、无症状性菌尿及单纯性UTI多由大肠杆菌所致。绿脓杆菌医源性感染 金黄色葡萄球菌败血症 表皮葡萄球菌机体抵抗力低下 变形杆菌、克雷白杆菌尿路梗阻 发 病 机 制 上行感染 致病菌从尿道口沿尿道上行进入膀胱，引起膀胱感染性炎症，然后膀胱内的细菌经输尿管上行至肾
2、脏，引起肾盂肾炎。a、致病菌肠道菌群、肛门、尿道口很近 b、尿道口细菌多，易反复感染 c、性生活后，膀胱穿刺能培养出尿道口周围 的细菌 d、肾输尿管返流 感染途径感染途径 发 病 机 制 血行感染 少见，机体任何部位的细菌感染，导致菌血症或败血症，血流中的细菌播散到肾实质，尤其是毒力强大的金黄色葡萄球菌，可在肾实质形成脓肿及急性肾盂肾炎。淋巴感染 直接感染 感染途径感染途径 发 病 机 制 机体抵抗力：1、尿液动力作用 肾脏每分每秒不停地生成尿液，由输尿管流入膀胱，在膀胱中起到冲洗和稀释作用，周期性排尿将细菌冲洗出去。2、粘膜的抗菌作用 膀胱粘膜表面覆盖一层粘多糖或糖蛋白粘液层，可防止细菌直接
3、与粘膜接触，3、尿路粘膜有杀菌能力，分泌IgA。尿路感染病人尿中分泌型IgA(SIgA)降低，认为SIgA局部合成减少，不能防止细菌在局部粘附，易导致感染。4、尿PH低，高渗或低渗不利于细菌生长。5、前列腺液有杀菌作用。机体抗病能力机体抗病能力 发 病 机 制 尿流梗阻（最主要）尿路梗阻易诱发感染，尤其是下尿路梗阻。复杂性尿感定义：尿路中存在复杂情况，如结石、肿瘤、异物等，为临床上最常见的易易感因素感因素 泌尿系畸形或结构异常：肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、游走肾、双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等均易发生尿路感染。尿道内或周围炎症 易感因素易感因素 发 病 机 制 尿路器械的使用：尿路
4、器械检查属于创伤性方法，不仅能把致病菌带入膀胱或上尿路，还常使粘膜损伤而导致感染。机体抵抗力下降：糖尿病、慢性肾脏疾病、低血钾及高血钙等疾病，长期使用皮质类固醇或免疫抑制剂的病人，尿路感染的发病率较高。遗传缺陷，尿道粘膜防御力下降。易感因素易感因素 发 病 机 制 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力（细菌表面菌毛+尿路上皮细胞的特殊受体，吸附）细菌表面的菌毛（pili或fimbriae）是重要的毒力因素，尿路感染的致病菌都具有菌毛，菌毛愈浓密，粘附力愈大。大肠杆菌O、K或H血清型 尿路感染的大肠杆菌菌株中的血清型以01、02、04、06、07、025、050及078等8种为最多。细菌的致病力细菌的致
5、病力 流行病学 老年女性以无症状性菌尿多见(约占10%)，有症状者以已婚育龄妇女多见。男性发病率为0.23%未婚女性为2.37%已婚女性发病率5%，为男性的10倍以上。男性上尿路感染发病率极低，如果发生均为复杂性尿感。病理解剖 单纯的尿路感染其炎症病变多局限在粘膜及粘膜下组织，尤其是膀胱炎。上行性感染所致的炎症，肾充血水肿，皮质和髓质肿胀，境界模糊，锥体混浊肿胀，从髓质向皮质蔓延，散有微脓肿。一般肾小球不受累。感染区呈梨形，尖端在髓质，肾乳头、乳头管、集合管及部分肾小管均可受累。炎症波及肾内小血管，可引起血栓形成。炎症严重者痊愈后遗留疤痕。血行性感染者，病变由肾实质向皮质发展。尿路感染的绝大多
6、数病人是不会发展到慢性萎缩性肾盂肾炎(chronic atrophic pyelonephritis)。造成严重肾实质损害的主要条件是肾感染与排尿障碍的各种因素同时存在。病 理 解 剖 临 床 表 现 急性膀胱炎 多由上行感染所致，同时伴有急性尿道炎(acute urethritis)。占尿路感染的60%，主要表现为尿频、尿急、尿痛，下腹坠胀，耻骨上压痛等。无全身症状，30%肉眼血尿，致病菌多为大肠杆菌。大肠杆菌75%，凝固酶阴性葡萄球菌15%临 床 表 现 急性肾盂肾炎 1.全身症状：寒战、发热，体温可达39-40（一般为驰张热型），疲乏无力、食欲减退，可有恶心、呕吐，或有腹痛，血中性粒细胞
7、增多。2.尿路刺激症：肾盂肾炎多由上行感染所致，故多伴有膀胱炎，病人出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊，偶有血尿。3.局部体征：一侧或两侧肾区疼痛，脊肋区有叩击痛及压痛，此外在季肋点（季肋和锁骨中线的交叉点）、上输尿管点（腹直肌外缘脐平处）、中输尿管点（髂间线和耻骨结节的垂直线的交叉点）均有深压痛。临 床 表 现 慢性肾盂肾炎 1.有膀胱刺激症状 2.有形态学改变（如B超或IVP改变）3.有功能改变（肾小管功能减退）临 床 表 现 无症状性细菌尿（隐匿性尿感）其临床症状缺如，但作常规细菌学检查时有阳性发现。好发于老年人（10%）及孕妇（5%），机体抵抗力下降所致。常见细菌为大肠杆菌。
8、实验室和其它检查 血常规 WBC血沉 尿常规 尿沉渣 WBC5/HP，白血球计数板8*109/L或白细胞酯酶(+)脓尿不一定为感染（如结核、AIN等）。白细胞管型上尿路感染 尿细菌学检查 尿路感染的确诊主要依靠在尿液中找到一定数量的细菌。如果膀胱尿中发现细菌，即使病人无临床症状，亦可诊断为尿路细菌感染。中段尿培养菌落数在105/ml或以上者真性菌尿(true bacteriuria)。实 验 室 检 查 标本收集 中段尿、膀胱穿刺 结果判断：尿细菌定量105ml（G-b），如为G球菌103/ml 假阳性：白带污染；腐败尿液，放置1小时；接种错误 假阴性：抗菌素使用；膀胱内保留不足6小时；混入消
9、毒药物等 尿涂片镜检细菌 20个/视野。亚硝酸盐试验：大肠杆菌及副大肠杆菌能将尿中的硝酸盐还原成亚硝酸盐，后者与试剂反应，产生红色的重氮磺胺盐。假阳性与假阴性 假阳性：1.污染 2.标本室温下保留时间过长 3.检验的技术错误 假阴性：1.抗生素 2.标本留取 3.消毒剂的混入 影 像 学 检 查 IVP、B超：能明确是否存在复杂情况。IVP适应症 女性再发尿感、复杂性尿感、肾盂肾炎少见细菌持续感染、妊娠时有症状菌尿 男性首次尿感IVP 小儿反复发作性尿感 诊 断 急性肾盂肾炎：症状+体征+实验室+细菌学诊断 慢性肾盂肾炎：症状体征肾小管功能不全表现影像学改变 尿感的定位诊断 膀胱灭菌法尿培养
10、一次正规清洁中段尿细胞定量培养，菌落数105/ml，对尿路感染诊断准确性80%，连续两次培养得到同一菌株，菌落数CFU105/ml，准确性达95%。耻骨上穿刺法尿培养 免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包囊细菌（ACB）其他 尿渗透压，尿2MG。鉴 别 诊 断 慢性肾盂肾炎 反复肾盂肾炎发作史。肾小管功能减退（夜尿增多、多尿等）。B超或IVP见肾盂肾炎变形。尿道综合征 感染性病原微生物所致性病 非感染性焦虑性精神状态 鉴 别 诊 断 肾结核（有脓尿、尿路刺激症状、血尿等）晨尿结核杆菌（+），尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验（+），尿培养（-），抗感染治疗无效 肾钙化及肾积水。治 疗 抗生素运用原则
11、：毋需尿培养结果，选择抗革兰氏阴性杆菌杀菌药物。根据药物敏感试验选择抗生素。治疗72小时以上无效者更换抗生素。避免使用肾毒性药物。重症者联合使用抗生素。抗生素运用疗效判断：有效、治愈、治疗失败 治疗-抗生素的选择 急性膀胱炎 单剂：SMZco 6#顿服、氧氟沙星 6#顿服 3日疗法：SMZco 2#Bid3天、氧氟沙星 0.2 Bid3天 复诊的处理 症状消失，尿培养阴性，治愈。症状消失，尿培养阳性，急性肾盂肾炎，抗生素治疗二周 症状不消失/消失，尿培养阳性或白细胞尿，抗生素治疗二周 症状不消失/消失，尿培养阴性仍有白细胞尿，尿道综合征（感染性），予大环内酯类抗生素。症状不消失/消失，尿培养阴
12、性、无白细胞尿，非感染尿道综合征 急性肾盂肾炎 毋需尿培养结果，选择抗革兰氏阴性杆菌药物 治疗48-72小时，无效换药 敏感无肾毒性抗菌素14天 重症者联合用药 常用的四类抗生素：青霉素类、喹诺酮类、呋喃类、头孢类 治 疗 再发性尿路感染的处理 再发性(recurrent)UTI按其性质不同，可分为两类：复发(relapse)是指UTI经药物治疗后菌尿消失，停用抗菌药物治疗后菌尿消失，停用抗菌药后1月之内，又出现有意义菌尿，培养证实其细菌与先前培养到的属同一菌株，甚至需作血清型鉴定。再感染(reinfection)是指UTI经治疗后菌尿消失，停抗菌药物1月后，菌尿再出现，菌株与前次培养到细菌的
13、不同。再感染换了一种新细菌，说明尿路防御能力，可采用长程抑菌疗法，需长期服药半年、一年或更长。治 疗 妊娠期尿路感染：妊娠期发生尿路感染的抗菌治疗，最重要的是抗菌药物的选择问题。既要使细菌扑灭，又要保证孕妇和胎儿的安全。选择毒副作用小的抗生素，阿莫西林、头孢等，避免喹诺酮类、四环素。无症状性菌尿：非妊娠妇女一般不治疗，孕妇治疗 学龄前儿童要治疗 老年人可以不治疗 尿路有复杂情况者治疗 尿路感染的并发症 肾乳头坏死。多见于糖尿病者伴有重症肾盂肾炎。临床表现：腰痛、高热、血尿、腹痛，有坏死组织经尿排出。肾周围脓肿 严重肾盂肾炎扩展所致。影像学检查有助诊断 败血症 预 后 90%可以治愈，非复杂性尿
14、感。复杂性尿感治愈率低，除非纠正易感因素。演变成慢性肾盂肾炎 预 防 多饮水，勤排尿 注意阴部卫生 避免使用器械 性交后排尿 二次排尿 第六章 间质性肾炎 第一节 急性间质性肾炎 第二节 慢性间质性肾炎 第一节 急性间质性肾炎 急性间质性肾炎又称为急性肾小管间质性肾炎，是一组以肾间质（炎细胞浸润）及小管（退行性变）急性病变为主要表现的疾病。根据病因可分为：药物过敏性AIN 感染相关性AIN 特发性AIN 病因及发病机制 过敏反应（超敏反应）药物（半抗原）+体内载体蛋白 机体超敏反应 肾间质及小管病变尿液改变、肾功能改变（AKI）常见药物：抗生素 青霉素类、头孢类、磺胺药等 非甾体抗炎药 病理
15、光镜：肾间质水肿，炎症细胞浸润，偶见肉牙肿，肾小管上皮细胞退行性变。免疫：（一）电镜：进一步证实小管间质炎。非甾体类抗炎药可出现MCD。临床表现 诊断 临床表现 全身过敏表现。药疹、发热、血嗜酸球 尿化验异常。无菌性脓尿WBC、RBC、蛋白()。肾功能异常。ARF伴有或不伴有少尿，常出现肾性糖尿，低比重及低渗尿。诊 断 药物全身过敏+尿异常+肾小管及肾小球功能。治 疗 停用致敏药物，多数轻症AIN可自行缓解。免疫抑制剂治疗，强的松30-40g/日3个月，很少使用细胞毒药物。透析治疗。ARF 慢性间质性肾炎 定义 慢性间质肾炎（CIN）是一组以肾间质（纤维化和炎症）及肾小管（萎缩）慢性病变为主要表现的疾病。病因及发病机制 微生物感染：细菌、病毒、真菌。理化因素损伤：药物、重金属、放射线。免疫性疾病：干燥综合征。代谢性疾病：高尿酸血症。病因不明：中草药(含马兜铃酸药物)。病 理 双肾缩小、肾实质萎缩、纤维化。临床表现 诊断 临床表现 首先肾小管功能障碍、肾性糖尿、夜尿增多、肾小管酸中毒。随后肾小球功能受损，BUN、Scr、蛋白尿、血尿。诊断 主要靠病理，尽可能早做肾活检。治疗 去除病因，延缓肾功能损害的进展。对症处理，酸中毒、高血压、贫血。透析与移植。谢谢谢谢 聆听！聆听！