1、生命体征评估 四大生命体征四大生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 生命体征的评估生命体征的评估 一、体温测量与评估 二、皮温测量与评估 三、新生儿体温调节与评估 四、脉搏测量与评估 五、呼吸测量与评估 六、无创血压测量与评估 七、有创动脉血压测量与评估 八、中心静脉压监测与评估 口温-范围在36.3-37.2 肛温-范围在36.5-37.7 腋温-范围在36.0-37.0 耳温-范围在36.0-37.5 正常体温 年龄、性别、情绪与运动、昼夜的时间、气温 体温变化体温变化 体温测量与评估体温测量与评估 发热的原因发热的原因 感染性发热：是临床上最常见，由生物性 病原如细菌，病毒，立克茨氏体，原虫
2、，霉菌寄生虫等感染到引起。非感染性：是由于蛋白质及其分解产生物 被吸收而引起发热。发热程度的判断发热程度的判断 低热 口腔温度37.3-38 如结核病，风湿热 中热 口腔温度在38-39 是一般感染性疾病 高热 口腔温度在39-41 见急性感染 过高热 口腔温度在41 以上 如中署 热型：各种体温曲线形态热型：各种体温曲线形态 稽留热 体温高达39 以上，持续数日或数周，日差 不超过1,见于急性传染病、如 伤寒、肺炎球菌肺炎。间歇热 体温骠然上升高到39 以上,持续数小时或更长时间,然后很快下降至正常或正常以下,再经过一间歇的时间后,又再次升高而反复发作,见于疟疾、急性肾孟肾炎等.驰张热 体温
3、高低丌一,日差大于1,但最低温度仍高于正常水平,见于败血症、化脓性疾病等。丌规则热 体温在一日中变化丌规则，持续时间丌定。见于流行感冒、肿瘤（恶性）、见湿热等。低体温低体温 指各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常的范围 临床分期临床分期 轻轻 度：度：32.0-35.0 中中 度：度：30-32.0 重重 度：度：30 致死温度：致死温度：23.0-25.0 体温的评估体温的评估 评估的目标：评估的目标：学会判断体温的有无异常，动态监测体温变化及伴随症状。评估的重要步骤：评估的重要步骤：1）正常的体温 2）正确判断热型 3）能通过异常体温分析患者的病情及其原因 4）选择合适测量部位
4、 5）选择正确的测量方法与时间 6）对新生儿、老年智障、精神异常、意识不清、烦躁和不合作的患者，护士应在旁协助患者测量体温 体温的评估体温的评估 7）体温与病情不符时，必须重测。8）体温过高时，观察有无头痛、胸痛、皮疹、出血、咳嗽、咳痰，关节肿痛，伤口红肿，为患者实施降温 9）有无畏寒、四肢冰冷、发绀现象，并注意观察患者神志、血压、心率、呼吸等临床变化，为患者实施保温、升温等措施 10）体温计使用后正确消毒。11）及时准确记录。体温的评估体温的评估 评估结果：评估结果：1）正常体温 2）正确判断热型 3）能通过异常体温，分析患者病情及原因 通过下图看看怎么评估、分析患者病情与原因 皮温测量与评
5、估皮温测量与评估 皮温：是指人体皮肤表面的温度。皮温测定是了解局部血液循环情况，判断再造肢 体及皮瓣存活的主要指标。正常皮温3335C,与邻近组织的皮温差为12C。皮温的评估皮温的评估 观察皮肤及皮瓣颜色有无改变，有无进行烤灯治疗机停止时间，局部有无辅料包扎或覆盖。局部烤灯治疗时，停止照射30min后测量皮温。有辅料包扎或覆盖的伤口者，打开敷料30min后测量皮温。应评价患者给予治疗或其他干预措施后的皮温变化，每46小时测量皮温一次。评估的对象：评估的对象：肢体手术、断指（肢）再植、皮瓣移植的情况；患者主诉肢体疼痛、苍白、厥冷、麻木和运动障碍及糖尿病患者出现足部并发症时。评估频率：评估频率：评
6、估时机：评估时机：评估结果：评估结果：发现皮温差23C时，提示有血管危象，观察局部皮肤颜色和肢端感觉，有无肿胀，有无体温高或过低。当患侧测量部位皮温33C或35C，且与邻近组织相差23C，提示有血运循环障碍，如相差35C，表示血液循环严重障碍。正常人通过大脑和丘脑下部体温调节中枢和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡，体温保持在相对恒定的状态。但新生儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对但新生儿体温调节中枢发育不成熟，体表面积相对比成人大，加之皮下脂肪较薄，皮下血管丰富，容比成人大，加之皮下脂肪较薄，皮下血管丰富，容易随环境温度变化而变化，导致体温过低或过高易随环境温度变化而变化，导致体温
7、过低或过高。新生儿体温调节与评估新生儿体温调节与评估 新生儿正常的体温新生儿正常的体温 新生儿正常体温：新生儿皮肤温度维持在3637时耗氧量最低，又能保证正常代谢。刚出生的新生儿尤其是早产儿、体温调节功能差，体温调节中枢发育未成熟，当环境温度改变程度超越机体调节能力时，则会造成新生儿发热，或体温过低。体温的评估体温的评估 评估步骤：1、了解病史：是否曾暴露于过冷或过热的环境中，是否使用取暖装置、太阳照射等。2、评估环境温度和患儿的胎龄、日龄、体重、皮肤、病情治疗等情况。如有剧烈哭闹、运动、进食、洗澡、冷热敷、灌肠等应休息30min后再测量。3、选择合适的体温测量方法：新生儿禁止测量口温。常用
8、方法肛温测量、体表（背部、颈下，腋下腹部）温度测量。4、读书、判断，必要时肛温、腋温对照复查。5、定时测量体温。体温异常时每H测量，正常后每4H测量。6、准确记录。脉搏的测量与评估脉搏的测量与评估 由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称动脉脉搏，简称脉搏(pulse）1、根据患者主诉、临床表现、用药后反应等，决定评估的时机、频率和观察的重点内容。测量婴幼儿的脉搏应在测量体温和血压前进行。2、测量工具正确，计时器用秒表。测量前患者安静状态，否则应休息30min后测量。3、协助患者取自然体位。选择合适的测量部位：凡表浅、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉
9、搏的部位。评估的步骤评估的步骤 脉搏的测量与评估脉搏的测量与评估 测量的正确方法：测量的正确方法：脉搏的测量与评估脉搏的测量与评估 异常脉搏：异常脉搏：1 1脉率异常：脉率异常：(1)(1)心动过速心动过速:成人脉率超过成人脉率超过100100次次/min/min，称心动过速。，称心动过速。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。量不足等。(2)(2)心动过缓心动过缓:成人脉率少于成人脉率少于6060次次/min/min，称心动过缓。，称心动过缓。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等减退
10、等 。脉搏的测量与评估脉搏的测量与评估 2节律异常：(1)间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(代偿间歇)，称间歇脉。常见于各种器质性心脏病。有规律的间歇脉可见于二联律和三联律(2)脉搏短细(绌脉):在同一单位时间内脉率少于心率，脉搏细速，极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，称脉搏短绌。常见于心房纤颤病人。是由于心肌收缩力强弱不等，有些常见于心房纤颤病人。是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，而致脉率少于心率动，而致脉率少于心率
11、 。脉搏的测量与评估脉搏的测量与评估 3强弱异常：(1)洪脉:当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大 时，则脉搏强大，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。(2)细脉或丝脉:当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低则脉搏弱而小，扪之如细丝称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。脉搏的测量与评估脉搏的测量与评估 动脉管壁弹性异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性，呈条索状或迂曲状，诊脉时如按在琴弦上。常见于动脉硬化的病人。呼吸过程是由3个相互衔接并同时进行的环节构成，即外呼吸，气体运输和内呼吸。正常呼吸 正常成人安静状态下呼吸频率1620次/
12、min;节律规则，均匀无声不费力。正常呼吸正常呼吸 呼吸测量与评估呼吸测量与评估 根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困根据患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸困难程度决定测量呼吸的时机、频率。难程度决定测量呼吸的时机、频率。观察患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况，以观察患者呼吸频率、节律、深度、声音和呼吸形态等情况，以及体位改变对呼吸造成的影响。同时注意观察咳嗽、咳痰、咯及体位改变对呼吸造成的影响。同时注意观察咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等伴随症状。血、胸痛等伴随症状。观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸腹起伏情况。观察患者表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸腹起伏情况
13、。观察患者神志变化，有无缺氧或观察患者神志变化，有无缺氧或CO2CO2潴留的表现。潴留的表现。对于危重、机械通气患者，需注意血气分析的主要参数变对于危重、机械通气患者，需注意血气分析的主要参数变化，判断酸碱平衡失调。准确记录。机械通气患者在体温化，判断酸碱平衡失调。准确记录。机械通气患者在体温单第一栏单第一栏3535以下纵格用黑笔注明“辅助呼吸”。以下纵格用黑笔注明“辅助呼吸”。呼吸评估步骤呼吸评估步骤 异常的呼吸异常的呼吸 频率异常：频率异常：(1)呼吸过速:呼吸频率超过24次/min，称呼吸过速，也称气促。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高1，呼吸频率大约增加3-4次/mi
14、n.(2)呼吸过缓:呼吸频率低于10次/min，称呼吸过缓。常见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等。深度异常：深度异常：声音异常：声音异常：形态异常：形态异常：(1)深度呼吸:又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。常见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。(2)浅快呼吸:是一种浅而不规则的呼吸，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患、休克病人，也可见于濒死病人。(1)蝉鸣样呼吸:表现为吸气时产生一种高音调的似蝉鸣样音响。常见于喉头水肿、喉头异物等。(2)鼾声呼吸:表现为呼吸时发出一种粗大的轩声。常见于昏迷、神经系统疾病等。（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：当肺、胸膜或胸壁的疾病产生剧烈疼痛时，
15、均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。（2）腹式呼吸渐弱，胸式呼吸增强：当腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤等使膈肌下降受限，可出现腹式呼吸渐弱，胸式呼吸增强。异常的呼吸异常的呼吸（节律异常）（节律异常）(1)潮式呼吸:又称陈-施呼吸，是一种呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间(5-30s)后，又开始重复以上的周期性变化，周而复始像潮水涨退样。常见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高和巴比妥类药物中毒等。(2)间断呼吸:又称毕奥呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替，常在临终前发生。（3）抑制性呼吸：患者表情痛苦，呼吸叫正常浅而快，胸
16、部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制。常见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部外伤。（4）叹息样呼吸：在一般正常呼吸节律中插入1次深大呼吸并常伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症等。异常的呼吸异常的呼吸（呼吸异常）（呼吸异常）（1）吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难。吸气时间延长，三凹症明显（吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显下陷）常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。（2）呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困难：其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸频率增快和变浅，常伴有呼吸音的异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液和重症肺结核。异常的呼吸异常的呼吸（呼吸异常）（呼吸异常）（1）吸气性呼吸困难：其特点是吸气显著困难。吸气时间延长，三凹症明显（吸气时，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显下陷）常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。（2）呼气性呼吸困难：其特点是呼气费力，呼气时间延长，常见于支气管哮喘、COPD。（3）混合型呼吸困难：其特点是吸气和