1、俞云俞云 东南大学附属中大医院重症医学科东南大学附属中大医院重症医学科 即呼吸道黏液，衬在呼吸道上皮表面形成一层即呼吸道黏液，衬在呼吸道上皮表面形成一层连续的滤过膜，在气道内起水合、滑润、防水和绝连续的滤过膜，在气道内起水合、滑润、防水和绝缘的作用，并有转运及机械性和化学性屏障功能，缘的作用，并有转运及机械性和化学性屏障功能，保护上皮不受微生物及有害物质的侵袭和损伤保护上皮不受微生物及有害物质的侵袭和损伤。被那些每日接触它们的人定义为被那些每日接触它们的人定义为:“That nasty,thick,ElmerThat nasty,thick,Elmers Glues Glue like lik
2、e PlayDohPlayDoh consistency,hard to get at,even consistency,hard to get at,even harder to get out,never ending gunk that harder to get out,never ending gunk that we spend a large part of our careers we spend a large part of our careers battling.battling.”痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。病理情况
3、下如肺部炎症、肿瘤时，痰量增多，主要病理情况下如肺部炎症、肿瘤时，痰量增多，主要由分泌物和炎性渗出物所组成，且呈不透明并有性由分泌物和炎性渗出物所组成，且呈不透明并有性状改变。状改变。唾液和鼻咽分泌物虽可混入痰内，但并非痰的组成唾液和鼻咽分泌物虽可混入痰内，但并非痰的组成部分。部分。辅助诊断某些呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气辅助诊断某些呼吸系统疾病，如支气管哮喘、支气管扩张症、慢性支气管炎等；管扩张症、慢性支气管炎等；确诊某些呼吸系统疾病，如肺炎、肺结核、肺癌、确诊某些呼吸系统疾病，如肺炎、肺结核、肺癌、肺吸虫病等；肺吸虫病等；观察疗效和预后，如痰量和性状变化等。观察疗效和预后，如痰量和性状
4、变化等。细胞学检查细胞学检查 微生物学检查微生物学检查 不断开发的抗生素被临床医师不断开发的抗生素被临床医师广泛应用，大大地提高了感染广泛应用，大大地提高了感染患者的治愈率患者的治愈率 19401940年亚历山大年亚历山大.弗莱明发现青弗莱明发现青霉素霉素 80%80%以上的下呼吸道感染应用抗生素治疗，大以上的下呼吸道感染应用抗生素治疗，大多数医生对急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、多数医生对急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、和病毒性呼吸道感染不加以鉴别社区获得性肺炎、和病毒性呼吸道感染不加以鉴别就应用抗生素就应用抗生素 耐药菌株的产生耐药菌株的产生 HAP/VAPHAP/
5、VAP发生前的微生物学检查发生前的微生物学检查 HAP/HAP/VAPVAP治疗治疗 革兰染色结果革兰染色结果 机械通气患者下呼吸道的细菌定植机械通气患者下呼吸道的细菌定植 下呼吸道念珠菌的检出下呼吸道念珠菌的检出 下呼吸道分泌物的生物学检查对病原学诊断起着重下呼吸道分泌物的生物学检查对病原学诊断起着重要作用要作用 目前存在的严重的问题目前存在的严重的问题 标本的质量问题标本的质量问题 痰标本必须是从肺部咳出痰标本必须是从肺部咳出 不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口水等不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口水等 痰液必须十分新鲜，送检标本痰液必须十分新鲜，送检标本 1 1小时小时 标本的留取标
6、本的留取 标本的储存标本的储存 标本的运送标本的运送 检验环节检验环节 标本的留取标本的留取 标本的储存标本的储存 标本的运送标本的运送 检验环节检验环节 使用抗生素以前使用抗生素以前 更换抗生素以前更换抗生素以前 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013 约约1515-30%30%的患者在痰标本留取前已经使用过的患者在痰标本留取前已经使用过多种抗生素多种抗生素 一些比较脆弱的细菌如肺炎链球菌和流感嗜一些比较脆弱的细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在应用抗生素后，取任何呼吸道标本的检出血杆菌在应用抗生素后，取任何呼吸道标本的检出率为率为0 0，检出的细菌很大程度上是对所应用的抗生素耐检出的细菌
7、很大程度上是对所应用的抗生素耐药的细菌，从而使药敏结果对临床用药的指导意义药的细菌，从而使药敏结果对临床用药的指导意义大大降低。大大降低。自然咳痰自然咳痰 经气管导管内吸引（经气管导管内吸引（ETAETA）经气管镜支气管肺泡灌洗（经气管镜支气管肺泡灌洗（BALBAL）经纤维支气管镜防污染双套管毛刷（经纤维支气管镜防污染双套管毛刷（PSBPSB）经胸壁穿刺肺吸引（经胸壁穿刺肺吸引（LALA）环甲膜穿刺经气管吸引（环甲膜穿刺经气管吸引（TTATTA）优点：取样快、操作简单、费用低廉、容优点：取样快、操作简单、费用低廉、容 易实施易实施 缺点：容易被上气道定植菌污染而影响结果，缺点：容易被上气道定植
8、菌污染而影响结果，容易受漱口液的影响容易受漱口液的影响 下呼吸道感染患者有下呼吸道感染患者有1010-30%30%的患者干咳无痰或咳的患者干咳无痰或咳痰无力，通过自主咳嗽无法获取痰标本。痰无力，通过自主咳嗽无法获取痰标本。人体口咽部寄居大量正常菌群，咳出的痰液在口腔人体口咽部寄居大量正常菌群，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，从而影响检查结果。中停留易被污染，从而影响检查结果。实验组：漱口后饮水、翻身、叩背、咳痰实验组：漱口后饮水、翻身、叩背、咳痰 对照组：漱口后直接咳痰对照组：漱口后直接咳痰 张风云 张春成 现代护理 2004年第10卷第5期 口腔护理口腔护理 清水漱口或饮水清水漱口或饮水(消
9、除口护液的影响）消除口护液的影响）雾化吸入雾化吸入 叩背叩背/体位引流体位引流 诱导排痰诱导排痰 诱导成功率约为诱导成功率约为7676-100%100%，这是一种简单、安全的，这是一种简单、安全的获取下呼吸道痰液的方法。获取下呼吸道痰液的方法。有效咳嗽有效咳嗽 留取晨间痰液留取晨间痰液 培养分离菌落计数培养分离菌落计数 10 10 5 5 cfucfu/ml/ml 临界值临界值 =10=104 4 or 10or 105 5 cfucfu/ml/ml 敏感性敏感性 =38=38-100%100%特异性特异性 =14=14-100%100%呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013 有创操作，
10、并会使病人不舒服有创操作，并会使病人不舒服 副作用包括副作用包括:潜在的交叉污染、感染潜在的交叉污染、感染 损伤、破坏粘膜纤毛损伤、破坏粘膜纤毛 气管出血气管出血 增加痰液分泌增加痰液分泌 常规的抽吸操作有常规的抽吸操作有90%90%的概率的概率只进入右侧支气管只进入右侧支气管 合格的标本合格的标本 =鳞状上皮细胞少于鳞状上皮细胞少于1%1%培养分离菌落计数培养分离菌落计数 10 10 4 4 cfucfu/ml/ml 临界值临界值 =10=104 4 or 10or 105 5 cfucfu/ml/ml 敏感性敏感性 =65%(54%=65%(54%-74%)74%)特异性特异性 =82%(
11、71%=82%(71%-91%)91%)采样范围大采样范围大 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013 保护性毛刷采样被认为是痰细菌培养的“金标准”保护性毛刷采样被认为是痰细菌培养的“金标准”敏感性敏感性 =50%(38=50%(38-62%)62%)特异性特异性 =90%(79=90%(79-97%)97%)待解决的问题待解决的问题 污染污染 既往应用抗生素既往应用抗生素 细支气管炎细支气管炎 临界结果临界结果 重复性重复性 需要需要2424-4848小时小时 紧急情况，而无其他途径获取痰标本紧急情况，而无其他途径获取痰标本 1.1.出血。因此对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。出血。因此
12、对于凝血功能障碍的患者宜慎重考虑。2.2.假道形成。假道形成。3.3.食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力食管穿孔。食管位于气管的后端，若穿刺时用力过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，过大过猛，或没掌握好进针深度，均可穿破食管，形成食管形成食管气管瘘。气管瘘。4.4.皮下或纵膈气肿。皮下或纵膈气肿。标本的留取标本的留取 标本的储存标本的储存 标本的运送标本的运送 检验环节检验环节 采集的标本需立即送检，若不能采集的标本需立即送检，若不能立即送检，应置于立即送检，应置于3535温箱或室温，温箱或室温，绝不可放置冰箱绝不可放置冰箱 标本的留取标本的留取 标本的储存标本的储存 标本的运
13、送标本的运送 检验环节检验环节 合格痰标本在采集后随送检时间的延长合格痰标本在采集后随送检时间的延长,革革兰阳性球菌量减少兰阳性球菌量减少,革兰阴性杆菌和真菌生长量增革兰阴性杆菌和真菌生长量增加加;为保证痰培养的检测质量为保证痰培养的检测质量,标本采集后应立即标本采集后应立即送检接种送检接种 董玉梅 中华医院感染学杂志 2012年第22卷第14期 10m10minin 1h1h 2h2h 3h3h 4h4h G+G+球菌球菌 _ _ _ _ _ _ G G-杆菌杆菌 -真菌真菌 -董玉梅 中华医院感染学杂志 2012年第22卷第14期 标本的留取标本的留取 标本的储存标本的储存 标本的运送标本的运送 检验环节检验环节 经过规范培训的采集者经过规范培训的采集者 +全程执行规范的标本采集操作程序全程执行规范的标本采集操作程序 =提供生物典型样品提供生物典型样品 34